Terça-feira, 3 de Maio (HealthDayNews) – As episiotomias, incisões que alargam a abertura vaginal durante o parto, estão correlacionadas com um maior risco de lesão, maiores dificuldades na cura e mais dores, segundo uma nova análise baseada em 26 estudos efectuados. Os resultados, publicados no Journal of the American Medical Association de 4 de Maio, parecem reverter crenças estabelecidas de que o procedimento seria preferível para prevenir um rasgo espontâneo e que também ajudaria as mulheres a recuperar no pós‑parto. O estudo encontrou evidência que a episiotomia não tem efeito aos níveis da incontinência, na resistência da parede do útero ou ainda na função sexual. Ainda, de acordo com o estudo as mulheres a quem foi aplicado o procedimento demoram mais tempo a retomar a sua actividade sexual. Aliás, o primeiro coito pós‑parto causou mais dor a estas mulheres, de acordo com um relatório da Associated Press sobre este estudo.
“Esta análise reúne num único local todas as evidências que não estamos a ter os resultados que pretendemos” disse a Drª Katherine Hartmann, a autora/directora do estudo, investigadora na Universidade da Carolina do Norte. Ela estimou que 1 milhão de mulheres em cada ano tiveram episiotomias desnecessárias, citando estudos que indicam que o procedimento é aplicado em cerca de 30% dos partos vaginais. Uma análise da Associated Press de dados hospitalares descobriu que houveram 616.702 episiotomias em 2002, mas Hartmann disse que os procedimentos estão subestimados nos registos hospitalares. A entidade responsável pela qualidade e investigação na area dos cuidados de saúde (The Agency for Healthcare Quality and Research), que financiou a análise, planeou publicar um resumo no seu site de internet na Terça-feira à tarde, divulgou o serviço de notícias. HealthDayNewsO que podemos fazer. Médicos e pesquisadores têm-se afastado há algum tempo das recomendações de episiotomias de rotina, mas continuam a ser relativamente frequentes nos Estados Unidos. Em Portugal é uma prática largamente utilizada. Originalmente, pensava-se que as episiotomias preveniam rasgos sérios e que curavam melhor que os rasgos naturais, mas os resultados deste estudo mostram claramente o oposto – as episiotomias podem aumentar a gravidade dos rasgos durante o parto e fazerem com que a recuperação das mulheres seja mais difícil. Além disso, mulheres que já sofreram episiotomias têm os músculos da parede pélvica mais fracos e enfrentaram um desconforto maior quando retomaram a sua actividade sexual, do que as mulheres a quem não foi aplicado este procedimento. Antes do trabalho de parto, certifique-se de perguntar ao médico ou à parteira sobre a sua filosofia acerca de episiotomias de rotina e declare a sua vontade. Tradução realizada por Ana Rangel - Professora
Nota: A necessidade de episiotomia pode ser reduzida significativamente com recurso à massagem ao períneo.
A episiotomia define-se como uma incisão (corte) cirúrgico no músculo perineal (o músculo que compõe o que se designa por soalho vaginal e que por isso divide a vagina do recto) e eventualmente no músculo elevatório do ânus.
Este corte começou a ser usado por rotina nos partos durante o século passado e hoje é como um procedimento indispensável para quem parteja. As desculpas ou indicações para este procedimento cresceram ao ritmo da necessidade da sua justificação. As mais usadas são: facilitar a saída do bebé; diminuir o tempo de encravamento vaginal do bebé; facilitar as manobras obstétricas; evitar lacerações descontroladas.
Mas vejamos algumas coisas associadas a este simples mas mutilante corte genital feminino. Ele é feito à investida cega de uma tesoura cirúrgica que no seu caminho dilacera tudo o que se lhe atravessa na frente, sem excepção, e corresponde em geral ao tamanho das lâminas da tesoura utilizada e caso não se insista no corte.
Penso ser importante neste momento referir que a Organização Mundial de Saúde sustenta que esta prática não traz benefícios materno-fetais e que deveria ser de todo evitada na prática obstétrica. Não há até ao momento nenhuma prova cientifica ou pesquisa académica que justifique ou aprove esta técnica por rotina. Nas nossas maternidades/hospitais a taxa de execução de episiotomias é de 99%. Acredito que este número em parte se justifica pela falsa percepção de quem a faz, pensar que dessa forma assume o poder da prática cirúrgica (corte e sutura). Acredito também que estas taxas estão associadas ao modelo académico de formação, todo ele centrado no modelo tecnocrático focalizado no medicamento, máquina e cirurgia, sendo por isso parte integrante dos objectivos académicos, o fazer a episiotomia e sua reparação cirúrgica. Não há nos nossos dias e nas escolas médicas a tradição e digo o saber da arte de partejar sem interferência técnica. Mas verdadeiramente o que é que acontece com a episiotomia? O músculo perineal, o mais atingido com esta prática, tem uma função extraordinária para a mulher. Ele tem interferência directa na mobilidade, no coito e no parto, entre outras funções acessórias. Quando este músculo é cortado durante o parto deixa de fazer uma das principais funções que é o da orientação fisiológica da cabeça do bebé para o nascimento e permitir suavidade na respectiva libertação. Já durante o processo de cicatrização, no pós-parto, ele limita a mobilidade da mulher, causa dores continuas e limita o posicionamento em especial no sentar e a execução de tarefas relativamente simples como seja o vestir, calçar e o lavar. As dores deste processo de cicatrização são crescentes ao longo do tempo, acompanhado por um processo inflamatório intenso, por isso é que as mulheres manifestam um desconforto crescente à medida que os dias se vão passando. A cicatriz resultante do corte perineal, muitas das vezes desenvolvem cicatrizes coloidais, transforma-se então numa inimiga da mulher. Não só irá interferir nos partos posteriores limitando a distensão perineal e por isso torna inevitáveis as lacerações e/ou novas episiotomias, assim como são um dos principais responsáveis pelas dispareunias (dores às relações sexuais), por limitação da distensão perineal facilitadora do coito e pela lesão/compromisso dos ramos nervosos sensitivos, tornando-se por esta via castradora da intimidade e do relacionamento do casal. De entre as estruturas que também poderão ficar afectadas com a episiotomia é a enervação sensitiva dos grandes e pequenos lábios vaginais e até do clitóris. Isto porque a enervação destas estruturas deriva do nervo pudendo que por sua vez deriva das ramificações sensitivas lombares. Assim, a sensibilização das estruturas genitais exteriores vem da "árvore" ascendente do nervo pudendo. Ora, quando da episiotomia, e em especial se esta for mais extensa, poderá ocorrer a secção deste nervo o que pode originar desde adormecimento parcial até à falta de sensibilidade genital, do lado correspondente da episiotomia. No fundo, em termos limite, podemos dizer, que muitos de nós tem uma forte tendência para subscrever as petições mundiais contra as mutilações genitais femininas que acontecem em algumas regiões ou tribos africanas, pois o que acontece aqui com a episiotomia é que se poderá estar a proceder também a um tipo de mutilação genital, contudo com a desculpa de que foi para "ajudar o parto" (quantos de nós já não ouviu relatos de mulheres que ficaram com parestesias genitais permanentes (formigueiros) após o parto? talvez agora se compreenda melhor). Outra das estruturas que poderão ser afectadas pela episiotomia, são as estruturas vasculares, veias e artérias, que poderão assim originar hematomas internos e consequentemente aumentar a compressão do perineo e assim aumentar as dores e desconforto da mulher. Para além de que o sangue acumulado é um excelente alimento para as bactérias e por isso promover o surgimento de infecções perineais. Por falar em infecção, esta também pode ser mais uma das consequências da episiotomia. Através do corte, abre-se por assim dizer um caminho às estruturas internas. Ora, os micróbios que estão na pele, e que ali vivem bem porque é o seu habitat natural, quando se podem deslocar para terrenos internos, aí podem-se desenvolver, tornarem-se patogénicos (capazes de desenvolverem doença) e assim criarem abcessos ou infecção generalizada daquela zona. De entre as estruturas acessórias dos genitais femininos externos, encontram-se, igualmente, as glândulas de Bartholin, que são responsáveis pela lubrificação da vulva e vagina externa, para assim facilitar a relação sexual. Quando da realização da episiotomia pode haver também a secção e corte desta glândula, o que pode comprometer a sua funcionalidade posterior para além de a tornar susceptível para o desenvolvimento de infecções e assim aumentar-se a probabilidade de se repetirem as bartholinites. Referi anteriormente que uma das desculpas utilizadas para a execução da episiotomia é de evitar as lacerações vaginais. Ora, se durante o nascimento ocorrer a referida rasgadura, e por vezes ela acontece, estas são normalmente mais pequenas, evitam e contornam as estruturas internas de maior resistência como seja o caso de músculos, tendões, glândulas e vasos sanguíneos e assim, por serem mais pequenas, também são de fácil reparação. Convém igualmente referir que a posição ginecológica adoptada nas maternidades/hospitais para parir não é nada facilitadora para o nascimento de uma criança, e neste capítulo, a probabilidade de ocorrerem lacerações com esta posição é maior e são também normalmente mais extensas. Para finalizar, e em sequência da publicação anterior, uma mulher com epidural que por sua vez está castrada nas suas competências para parir e como se viu tem maior probabilidade de ter um parto distócico, ventosa e forcéps, também aqui se verificam as consequências. Para além da necessidade de utilização de instrumentos por notória falta de colaboração materna, ela também permite episiotomias mais extensas e profundas, exactamente porque estando sem dor, numa posição menos fisiológica e com a necessidade de se colocarem instrumentos de ajuda ao parto, o técnico irá proceder a uma extensa episiotomia exactamente porque precisa de abrir o canal de parto para a passagem da cabeça do bebé e ainda dos instrumentos acessórios (e mesmo assim verificam-se ainda o surgimento de lacerações atípicas, resultantes da tracção e rotação mecânica que é feita para a libertação da criança. Lacerações estas distribuídas por diversas partes da mucosa vaginal, uretra e recto). Neste sentido falar de episiotomia não é só falar de um corte. É haver a necessidade de reflectir sobre a influência que esse corte pode ter para a saúde da mãe. Dá que pensar, não dá? retirado do blog "Nascer em Casa"
Exertos retirados do Estudo Médico feito em Portugal por Bárbara Bettencourt Borges, Fátima Serrano, Fernanda Pereira do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia da Maternidade Dr. Alfredo da Costa em Lisboa, Dezembro de 2003
“A episiotomia é um procedimento cirúrgico quase universal que foi introduzido na prática clínica sem evidência científica que suportasse o seu benefício. O seu uso continua a ser rotineiro apesar de não cumprir a maioria dos objectivos pelos quais é justificado, isto é, não diminui o risco de lesões perineais severas, não previne o desenvolvimento de relaxamento pélvico e não tem impacto sobre a morbilidade ou mortalidade do recém nascido.
(...)A episiotomia, um dos procedimentos cirúrgicos mais comuns em obstetrícia é, no entanto, um dos únicos que é realizado sem qualquer consentimento específico da doente. Foi introduzido há mais de 250 anos na prática clínica, sem uma evidência científica que fundamentasse o seu benefício, tendo como justificação a prevenção de lacerações perineais severas, uma melhor preservação da função sexual posterior, uma redução da incidência de incontinência urinária e fecal e a protecção do recém nascido. Mas, na verdade, para muitos autores o seu uso rotineiro não é aconselhável e deve ser abandonado, sendo recomendada uma filosofia mais selectiva.(...) Isto levou a que, nos últimos 20 anos, múltiplos trabalhos tenham tentado definir melhor as indicações e sequelas associadas à episiotomia; a maioria conclui não haver suporte para acreditar que a sua prática generalizada diminua, por exemplo, o risco de lesão grave do períneo, melhore a sua cicatrização, previna a lesão fetal ou reduza o risco de incontinência urinária.(...)
Quadro I - Complicações da episiotomia - Infecção - Hematoma - Roturas do períneo grau III e IV - Celulite - Deiscência - Abcesso - Incontinência de gases - Incontinência de fezes - Fístula rectovaginal - Lesão do nervo pudendo - Fasceíte necrosante - Morte Os riscos associados são, entre outros, a extensão da lesão, hemorragia significativa, dor no pós-parto, edema, infecções, hematoma, dispareunia, fístulas rectovaginais e, embora raro, a endometriose da episiorrafia. A relação da episiotomia e a perda de sangue tem sido amplamente analisada, chegando a existir um trabalho (…) que defende que a hemorragia durante um trabalho de parto vaginal com episiotomia é maior do que durante uma cesariana... Uma revisão (…) conclui que a episiotomia está associada a uma importante perda de sangue intraparto e hemorragia pós-parto, em especial na mediolateral, e que evitando-a pode ser uma das maneiras mais eficazes de diminuir a perda de sangue excessiva observada em alguns TP. Outra controvérsia surge relativamente à ideia de que com a episiotomia a dor no pós-parto é menor, quando comparada com as roturas espontâneas. Para além de serem necessários mais trabalhos que nos elucidem neste ponto, os que estão publicados parecem revelar que, pelo contrário, após uma episiotomia (independentemente do tipo realizado), a dor intraparto é maior, tornando-se mais incómoda no pós-parto imediato, sem existir, contudo, evidência condicionar sequelas a longo prazo relacionadas com dispareunia e duração do retorno à vida sexual.(...)
Conclusão O uso profiláctico/rotineiro da episiotomia continua a ser praticado frequentemente apesar da ausência de evidência científica que suporte o seu benefício. Pelo contrário, existe mesmo uma evidência clara de que a episiotomia pode trazer algumas sequelas. Desta revisão ressalta que a episiotomia não cumpre a maioria dos objectivos pelos quais é justificada a sua utilização. Não só não diminui o risco de lesão do períneo, sob a forma de roturas de grau III e IV, como, inclusive, as suas complicações podem agravar ainda mais estas lesões. Não previne o desenvolvimento do relaxamento pélvico com também não tem impacto sobre a morbilidade ou mortalidade fetal. Na verdade, os riscos associados ao seu uso são significativos e levam-nos a ponderar se perante esta ausência de suporte científico é correcto praticar um acto para o qual não se encontram benefícios que o justifiquem!”
Até há bem pouco tempo, as mulheres aprendiam tudo sobre o nascimento através das mães e irmãs. O parto decorria na comodidade do lar. Os rituais e as tradições familiares asseguravam que a mulher tivesse confiança na sua habilidade para dar á luz, rodeada pelos membros da família e por mulheres experientes que provinham apoio e força durante o trabalho de parto e nascimento. As parteiras da comunidade atendiam a maioria dos partos.
Quando, no século XX ,o parto passou para os hospitais, as mulheres perderam o valioso apoio e força que lhes proporcionavam as mulheres da sua comunidade. As enfermeiras forneciam apoio, mas na grande maioria dos casos, ao serem responsáveis pelo cuidado de várias mulheres em trabalho de parto ao mesmo tempo, não podiam permanecer continuamente ao lado de uma só mulher.
Durante os anos 60, Lamaze International e outras organizações para o nascimento, exerceram pressão bem sucedida, para permitir que os pais pudessem estar junto das mulheres.
Os pais provêem um apoio muito emocional e muito especial á mulher em trabalho de parto. Agora no século XXI , as mulheres voltaram a redescobrir o valor do apoio adicional que proporciona uma mulher que compreende tudo no que respeita ao nascimento.
Geralmente as mulheres de uma forma errada, assumem que uma enfermeira, parteira ou médico estará constantemente ao seu lado, durante o trabalho de parto. Em alguns sítios, as parteiras e enfermeiras podem proporcionar apoio contínuo para a mulher em trabalho de parto e sua família. No entanto, a grande maioria dos sítios onde decorrem os partos, a realidade é que existem outras responsabilidades que mantêm o médico, parteira e enfermeira ocupados, o que não permite que apoiem uma só mulher continuamente.
Mesmo quando a enfermeira-parteira se dedica a cuidar de uma só mulher, será de grande ajuda que outra mulher experiente proporcione o apoio físico e emocional que se requer.
Antes do nascimento do seu bebé, deverá decidir quem pode oferecer apoio contínuo, pode eleger uma amiga, familiar ou talvez decida contratar uma Doula, que é uma profissional que lhe proporciona apoio contínuo e ininterrupto durante o trabalho de parto e o nascimento do seu bebé.
Porque é importante contar com Apoio Contínuo?
O trabalho de parto pode surpreendê-la (assim como ao seu companheiro) com o seu poder e força. Contar com a presença de uma mulher que tenha experiência no nascimento para a tranquilizar a si e ao seu companheiro, e para lhe confirmar que o trabalho de parto está a progredir normalmente, irá ajudar a ambos.
Uma mulher com experiência no nascimento saberá proporcionar massagens reconfortantes e sugerir posições que a ajudem no progresso do parto procurando sempre a sua comodidade. Quem sabe se poderá contar com o apoio de amigos ou familiares que tenham experiência no nascimento e que desejam proporcionar-lhe este tipo de apoio contínuo. Se não conta com esta ajuda, deverá considerar contratar uma Doula.
O Papel da Doula
De acordo com o livro “The Doula Book”, “uma Doula é uma acompanhante de trabalho de parto, com experiência que proporciona á mulher e seu parceiro, tanto apoio físico como emocional durante todo o trabalho de parto e o nascimento do bebé, e em alguns casos este apoio pode-se prolongar no período de pós-parto inclusive”.
Uma doula permanecerá consigo e com o seu companheiro durante o trabalho de parto e parto, proporcionando apoio físico, emocional e informativo.
A Doula jamais se afastará de si por mais do que uns minutos, a menos que você solicite ficar a sós com o seu companheiro. A Doula trabalhará consigo e com o seu companheiro de forma a ajudá-los a terem o tipo de parto que desejam. Ela poderá ajudá-la a tomar um banho de imersão ou duche, deambulará consigo e com o seu companheiro, e poderá massajar as suas costas ou outra parte do corpo que você manifeste vontade. A Doula irá apoiá-la nas suas decisões no que respeita a fármacos para alívio das dores. Se disser á sua Doula que pretende ter um parto não medicamentado, ela ajudará a atingir esse seu objectivo. Depois do parto, normalmente a Doula ficará consigo mais uma ou duas horas de forma a apoiá-la na amamentação.
As doulas não são formadas a executar qualquer tarefa médica ou de enfermagem e nunca deverá dar conselhos médicos. No entanto, elas podem ajudá-la a perceber algumas questões médicas. A Doula poderá também encorajá-la a comunicar as suas preferências ao pessoal hospitalar. Se o trabalho de parto tomar um rumo diferente do que tinha sido previsto, a Doula pode ajudar a clarificar os seus sentimentos e a rever as opções.
Um dos mais importantes papéis da Doula é ajudá-la a ter uma memória positiva da sua experiência do parto. Depois do parto, irá em conjunto com a Doula relembrar os momentos positivos do parto e, ela responderá a qualquer questão que possa surgir. Se o parto tomar um rumo diferente do que tinha sido pensado, a sua Doula estará consigo para escutá-la e fornecer-lhe todo o apoio que necessitar.
Investigação relativamente ao Apoio Contínuo
As investigações feitas relativamente aos benefícios do apoio contínuo dado por Doulas durante o trabalho de parto são impressionantes. De acordo com Cochrane Pregnancy and Childbirth Group ( Grupo Cochrane para a Gravidez e Parto), uma fonte de informação respeitada mundialmente, a respeito dos cuidados e atenção baseados em evidências, os estudos demonstraram que o apoio contínuo e ininterrupto durante o trabalho de parto e parto é claramente benéfico. Comparando com mulheres que receberam o cuidado habitual durante o trabalho de parto e parto, as mulheres com apoio contínuo, quer dizer que receberam apoio de uma-para-uma tinham menos probabilidades de:
Ter um parto por cesariana Dar á luz com forcéps ou ventosa Recorrer á anestesia epídural Utilizar qualquer tipo de analgésicos Relatar insatisfação ou memórias negativas a respeito da sua experiência de parto
Os autores de Cochrane também detectaram que os resultados eram melhores quando o apoio era prestado por gente externa ao hospital (com ou sem formação especial) que estiveram presente expressamente com o objectivo de prestar apoio durante o parto, comparativamente com quando o apoio era proporcionado por pessoal do hospital, como médicos, enfermeiras, parteiras ou estudantes de obstetrícia.
Os críticos comentaram que as características do ambiente hospitalar moderno, da forma como se organizam actualmente, implicam um desafio para o pessoal do hospital, sendo quase impossível proporcionar apoio contínuo durante o trabalho de parto.
A Doula e o Companheiro no Trabalho de Parto
A maioria dos companheiros decidem participar no nascimento e proporcionar apoio. No entanto, e principalmente no primeiro filho, pode surgir insegurança face á inexperiência com o parto. Conforme as contracções se intensificam e a mulher vai gerindo a dor, o seu companheiro pode chegar a assustar-se. Ele ou ela podem não ter experiência para saber identificar as várias fases do trabalho de parto. Pode-se tornar difícil para o acompanhante tranquilizar a mulher. A maioria dos companheiros sentem um grande alívio, quando uma mulher com experiência está presente e pode proporcionar a tranquilidade e segurança necessária no momento.
Uma boa Doula compreende os sinais do companheiro em durante o parto. Se o seu companheiro está sentado junto de si, pegando-lhe a mão, em contacto frente a frente e oferecendo palavras de apoio, a Doula não interferirá nessa relação íntima, entre os dois. Pelo contrário, ela proporcionará apoio incalculável e estímulo para assim continuarem. Todavia, se necessitar de apoio adicional, a Doula trabalhará em equipa com o seu companheiro, dando-lhe por exemplo massagem nas costas ou nos pés, por exemplo, enquanto o seu companheiro assegura o contacto visual, e transmite reforços positivos.
A Doula pode eventualmente sugerir alterações, como tomar um banho de imersão ou duche, ou caminhar. A Doula pode exemplificar ao seu acompanhante como proporcionar pressão efectiva ou massagem. A doula pode igualmente assegurar o apoio á mulher enquanto o marido se ausenta para ir á casa de banho, comer, etc.
Planear o Apoio Contínuo
Uma amiga ou familiar com experiência em nascimentos pode ter o desejo de lhe proporcionar esse apoio contínuo. Estas mulheres não necessitam de ter uma formação formal como Doulas, desde que tenham confiança na sua habilidade para dar á luz o seu bebé e, que estejam dispostas e preparadas para permanecer consigo ininterruptamente durante o trabalho de parto.
Actualmente muitas mulheres têm-se dado conta de que contratar uma Doula é a melhor forma de assegurar que terão o apoio físico-emocional contínuo e adequado ao longo do trabalho de parto e parto.
Uma vez seleccionada a Doula, deverá planear uma visita pré-natal para conversar sobre o tipo de parto que você e o seu companheiro desejam ter. As medidas de alívio e conforto que são importantes para si, incluindo a medicação, deverão ser compartilhadas com a Doula.
Alguns hospitais ou centros de nascimento (a) oferecem serviços de Doula aos seus clientes. Quando existe uma barreira na linguagem entre a Doula e a mulher em trabalho de parto, usualmente ambas descobrem que o contacto visual e um apoio suave e meigo compensam a falta de linguagem comum.
Alguns planos de seguros de saúde poderão reembolsá-la do custo dos serviços da Doula (a). Pode previamente averiguar quais os serviços que são contemplados no seu plano, e caso faça sentido contratar a cobertura necessária, para que o reembolso esteja disponível. As seguradoras e os planos de saúde podem não saber que ao proporcionar o apoio contínuo, as doulas diminuem os custos do serviço associados com intervenções, como por exemplo a cesariana.
Recomendações de Lamaze International
Lamaze International une-se á Organização Mundial de Saúde, em reconhecer o valor do apoio contínuo no trabalho de parto, como elemento chave para o parto natural.
Lamaze crê, que todas as mulheres devem ter acesso ao apoio contínuo no trabalho de parto, sem barreiras económicas ou culturais. Lamaze incentiva todas as mulheres a fazer um plano para um ambiente no nascimento mais protegido, que inclua o apoio físico, emocional e informativo contínuo.
Uma mulher de apoio com experiência em nascimento pode contribuir de uma forma única no cuidado e atenção durante o trabalho de parto e parto, devido ao seu compromisso em permanecer continuamente consigo e com a sua família, aos seus conhecimentos sobre as medidas de alívio e comodidade tanto físicas como emocionais, e pela confiança na sua habilidade inata para dar á luz o seu bebé.
Os avanços nos cuidados médicos têm ajudado a que o parto seja mais seguro, especialmente para as mulheres com gravidezes de alto risco e para os bebés prematuros. As intervenções obstétricas como o cateter intravenoso (IV), o monitor fetal electrónico, condução do trabalho de parto e a anestesia epidural são rotinas em muitos hospitais. No entanto, as investigações não têm demonstrado que o uso rotineiro destas intervenções melhore os resultados do parto em todas as mulheres. Assim, as investigações sugerem que a menos que exista uma indicação médica clara para realizar uma intervenção, interferir com o processo natural do trabalho de parto e parto não é provavelmente benéfico, e que na realidade pode ser prejudicial. As intervenções podem ser tão simples como a separação das mães e dos seus bebés imediatamente após o parto, ou complexas como o uso contínuo do monitor fetal para um trabalho de parto normal.
Restrições na ingestão de alimentos e líquidos Restringir os líquidos e alimentos durante o trabalho de parto é uma tradição obstétrica amplamente aceitada. Começou aproximadamente há 50 anos, quando as mulheres davam á luz sobre anestesia geral, sem protecção das suas vias aéreas. A tradição está baseada na crença de que o jejum reduz os conteúdos no estômago e por tanto, a possibilidade que os conteúdos gástricos entrem nos pulmões por aspiração, se uma mulher vomita enquanto se encontra sob o efeito da anestesia. Todavia as técnicas de anestesia têm melhorado significativamente nos últimos 50 anos. A anestesia geral praticamente desapareceu na obstetrícia moderna, a aspiração dos brônquios é muito raramente utilizada na anestesia moderna, nenhum período de jejum garante um estômago vazio e claro, os líquidos de limpeza actuam no estômago quase de imediato. Por estas razões, muitos profissionais de saúde optam por não restringir os alimentos e líquidos durante um normal trabalho de parto. A Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologistas (ACOG) recomendam que sejam dados líquidos apropriados ás mulheres de baixo risco, em trabalho de parto. As Parteiras frequentemente recomendam snacks suaves e líquidos, de forma a fornecer energia á mulher. A Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia do Canadá refere que "á mulher em trabalho de parto deverão ser oferecidos líquidos suaves ou dietéticos". O "The Cochrane Pregnancy and Childbirth Group" recomenda a ingestão de alimentos suaves, fracos em gorduras durante o trabalho de parto. Anestesiologistas têm conduzido estudos sobre a segurança de comer durante o trabalho de parto. A tradição de restringir a ingestão de alimentos ou líquidos mudou, visto que novas evidências e novas técnicas médicas emergiram.
O uso de Líquidos Intravenosos A terapia intravenosa (IV) tem sido utilizada de forma rotineira para prevenir a desidratação nas mulheres, ás quais restringem a ingestão de alimentos e líquidos, e para prover o acesso rápido à veia em caso de emergência. Todavia o uso do soro intravenoso em todas as mulheres em trabalho de parto tem sido questionado. As emergências que ameaçam a vida são muito raras em partos de baixo risco, as soluções intravenosas não proporcionam nem a nutrição, nem energia que oferece a comida e os líquidos, algumas mulheres acham a canalização dolorosa e stressante, para além de que os soros dificultam a mudança de posição e o livre movimento da mulher. De acordo com a base de dados Cochrane, o uso rotineiro do soro intravenoso é improvavelmente benéfico. Se o trabalho de parto é induzido, ou acelerado, se se aplica a anestesia epidural ou se se proíbe de tomar líquidos e/ou comer, a solução intravenosa é necessária.
Monitorização Fetal Electrónica Contínua A frequência cardíaca do bebé pode ser monitorizada quer seja por auscultação (escutando com um Doppler ou estetoscópio) ou por um Monitor Electrónico Fetal (MEF). O MEF pode-se realizar continuamente ou de forma intermitente. Um exemplo de monitorização electrónica intermitente é quando a mulher é monitorizada por 20 minutos, em cada hora, e se retira nos restantes 40 minutos, enquanto que o monitor está desligado a mulher tem liberdade para se movimentar e utilizar técnicas de alívio e conforto como a banheira ou o duche. O uso do MEF contínuo restringe a habilidade da mulher para mover-se e mudar de posição, ou seja, fica restringida á cama. As recomendações da monitorização por auscultação dependem de se o trabalho de parto é de alto ou baixo risco. Para um trabalho de parto de baixo risco, os peritos recomendam que se escutem os batimentos cardíacos do bebé em cada 30 minutos durante o trabalho de parto activo, e em cada 15 minutos, durante a segunda fase. Num trabalho de parto de alto risco em cada 15 minutos e 5 minutos respectivamente. 7,8
De acordo com ACOG e a Association of Women´s Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN) as mulheres sem complicações podem ser monitorizadas quer seja por auscultação intermitente, quer por MEF intermitente. 7,8 Os estudos que comparam a auscultação com o MEF revelam que não há diferença nos resultados para o bebé. No entanto, as mães a que se aplicou o MEF tiveram maior número de cesarianas. 4 ACOG sugere usar a auscultação intermitente em lugar do MEF como uma forma de diminuir o índice de cesarianas. Converse com o seu médico sobre o uso de auscultação ou de MEF intermitente em lugar do uso contínuo. 4 Todavia, se tiver alguma complicação médica, se o seu trabalho de parto for induzido, ou acelerado artificialmente, se lhe é dada uma epidural, ou se surge algum problema durante o trabalho de parto, a monitorização electrónica fetal torna-se necessária.
Acelerar o trabalho de parto: RupturaArtificial de Membranas e condução
Não permitir que o trabalho de parto se alargue demasiado pode soar atractivo, mas interferir com o ritmo e a duração do trabalho de parto sem nenhuma indicação médica não é benéfico. Cada trabalho de parto é único e influenciado por um número de factores, incluindo o tamanho, a posição do bebé, a possibilidade de a mulher em trabalho de parto mover-se livremente, a confiança que a mulher sente quando é devidamente apoiada e continuamente. Romper a bolsa de águas (ruptura de membranas) pode encurtar o trabalho de parto mas existem desvantagens. 4
O saco amniótico, ou bolsa de águas que rodeia o bebé protege-o de infecções e da pressão enquanto se move pelo canal de parto. Estudos sugerem que quando as membranas se rompem numa fase inicial do trabalho de parto, o índicede cesarianas aumenta. 10 A ruptura prolongada das membranas associa-se com um alto risco de infecções tanto para a mãe como para o bebé, na verdade, o relógio começa a contar uma vez que a bolsa se rompe. Se o trabalho não progride, quem lhe estiver a atender no parto pode sugerir o uso artificial de oxitocina para acelerar o trabalho de parto. No trabalho de parto natural, a oxitocina é liberta pelo cérebro. Quando a oxitocina alcança um nível elevado, as endorfinas são segregadas. Endorfinas, hormonas naturais do corpo, que reduzem a dor, e ajudam a mulher a enfrentar a dor do trabalho de parto. A oxitocina artificialmente administrada através soluções intravenosas, não chega até ao cérebro, pelo que, não causa a libertação de hormonas redutoras da dor, as endorfinas. A oxitocina altera também o trabalho de parto de várias formas. As contracções das mulheres que foram administradas oxitocina são mais fortes, longas e frequentemente mais dolorosas. Se se administrou oxitocina, a mulher necessita de outras intervenções como o soro e a monitorização contínua. Com a oxitocina usualmente a mulher fica confinada á cama, sem a comodidade do movimento ou outras. Contracções mais fortes, perda de endorfinas e impossibilidade de usar medidas de conforto e alívio da dor, aumentam a possibilidade de que a mulher necessite de anestesia epidural. De acordo com Cochrane Pregnancy and Chilbirth Group, "permitir que as mulheres se movimentem, comam e bebam líquidos, conforme elas desejarem, será no mínimo tão eficaz e mais agradável para a maioria das mulheres consideradas para a aceleração do trabalho de parto. As investigações sugerem que a amniotomia (ruptura artificial das membranas) e a condução com oxitocina, deverão ser reservadas para aquelas mulheres com um real anormal progresso do trabalho de parto. 10 Estas práticas não deverão ser praticadas rotineiramente.
Anestesia Epidural A maioria das mulheres tem medo da dor do parto e anseiam pela utilização de medicamentos para a dor, especialmente quando o medicamento é tão efectivo como o bloqueio epidural para aliviar a dor. Em alguns hospitais é administrada a anestesia epidural a mais de 90% das mulheres durante o trabalho de parto. Num inquérito realizado nos EUA, 60% das mulheres responderam ter recorrido á epidural. Contudo, entre 26% e 41% destas mulheres ignoraram os efeitos colaterais desta anestesia. 11 Com o bloqueio epidural, os músculos da pélvis relaxam-se tanto, que pode levar mais tempo ao bebé, a rodar e descer através do canal de parto. A ausência da dor pode interferir com a libertação natural de oxitocina e pode levar á necessidade de estimular o trabalho de parto com oxitocina artificial. Como o fármaco utilizado na epidural pode causar quebra de tensão arterial na mulher em trabalho de parto, o uso de fluidos através de soros intravenosos antes e durante a anestesia são recomendados. Também devido á probabilidade de diminuição da pressão arterial, o uso de monitor fetal contínuo é necessário. As alterações fisiológicas no trabalho de parto e parto, e as intervenções requeridas para assegurar a segurança da mãe e do bebé durante uma anestesia epidural estabelecem o cenário para um número de possíveis efeitos não intencionados. Os estudos demonstram que o bloqueio epidural está associado com um índice mais baixo de partos vaginais, com um índice mais elevado de partos instrumentalizados (ventosa e fórceps), e com trabalhos de partos mais prolongados, particularmente em mulheres que vão ter o primeiro filho. Os estudos mostram também que as mulheres a quem se administrou a epidural têm uma taxa mais alta de febre durante o trabalho de parto. Como resultado, o bebé pode necessitar de realizar análises e tratamento contra uma possível infecção, causando a separação entre mãe e bebé. 12 Existe evidência de que o uso de anestésicos epidurais, especialmente para prímigestas, aumenta a taxa de nascimentos por cesariana. 13 Faz sentido avaliar cuidadosamente os riscos e os benefícios da anestesia epidural antes de tomar uma decisão pessoal. Cada trabalho de parto é único. Se o seu trabalho de parto é anormalmente longo e está cansada, o uso da epidural pode proporcionar descanso e ser benéfico. Existem de igual forma, indicações médicas para a aplicação da anestesia epidural, como por exemplo, uma cesariana. Se está activa no trabalho de parto, tem liberdade de movimento e tem acesso a outras formas de alívio e conforto, é menos provável que necessite de uma epidural, e que a requeira numa fase precoce do trabalho de parto, ou que necessite de uma grande quantidade de medicamento. Caso seja solicitada, uma dose menor do medicamento, e aplicada mais tardiamente no trabalho de parto, permitirá que se elimine antes que se inicie a fase de expulsão e reduzir assim a quantidade de efeitos não desejados.
Recomendações de Lamaze Internacional Lamaze Internacional recomenda que evite as restrições para comer e beber, que comente com o seu médico o uso de soluções intravenosas, o MEF contínuo, a ruptura artificial das membranas (amniotomia), a condução do trabalho de parto e a anestesia epidural. Procure que só sejam utilizadas quando exista indicação médica. Lamaze Internacional recomenda-lhe que tenha confiança na sua própria habilidade para dar á luz sem intervenções de rotina. Eleja cuidadosamente o pessoal de saúde que atenderá o parto, assim como o lugar para o nascimento, assegurando-se que utilizam estas intervenções só em caso de serem medicamente necessárias.
Referências 1. American Society of Anesthesiologists Task Force.(1999). Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: Application to healthy patients undergoing elective procedures. Anesthesiology, 90(3), 896–905.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). (2002). ACOG practice bulletin: Obstetric analgesia and anesthesia. Obstetrics & Gynecology, 100(1), 177–191.
3. Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (SOGC). (1998). Healthy beginnings: Guidelines for care during pregnancy and childbirth. Retrieved from http://www.sogc.medical.org/ SOGCnet/sogc_docs/common/guide/library_ e.shtml#obstetrics
4. Enkin, M., Kierse, M.J., Neilson, J., Crowther, C., Duley, L., Hodnett, E., et al. (2000). A guide to effective care in pregnancy and childbirth. New York: Oxford University Press.
5. Kubli, M., Scrutton, M.J., Seed, P.T., & O’Sullivan, G. (2002). An evaluation of isotonic "sports drinks" during labor. Anesthesia & Analgesia, 94(2), 404–408.
6. Begum, M. (1999). In B. Sengupta et al. (Eds.), Obstetrics for Postgraduates and Practitioners. New Delhi: BI Churchill Livingstone.
7. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). (1995). Fetal heart rate patterns: Monitoring, interpretation, and management. ACOG Technical Bulletin (No. 207). Washington, DC: ACOG.
8. Feinstein, N.F., Sprague, A., & Trépanier, M.J. (2000). Fetal heart rate auscultation. Washington, DC: Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN).
9. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). (2000). Evaluation of cesarean delivery. Washington, DC: ACOG.
10. Fraser, W., Turcot, L., Krauss, I., & Brisson- Carrol, G. (2003). Amniotomy for shortening spontaneous labour (Cochrane Review). In The Cochrane Library (Issue 2). Oxford: Update Software.
11. Declerq, E., Sakala, C., Corry, M., et al. (2002). Listening to mothers: Report of the First National U.S. Survey of Women’s Childbearing Experiences. New York: Maternity Center Association.
12. Lieberman, E., & O’Donoghue, C. (2002). Unintended effects of epidural analgesia during labor: A systematic review. Supplement to American Journal of Obstetrics and Gynecology, 186 (5): S31–S68.
13. Howell, C.J. (2003). Epidural versus nonepidural analgesia for pain relief in labor. (Cochrane Review). In The Cochrane Library (Issue 3). Oxford: Update Software.
Elaborado pelo Conselho de Educação do Instituto Lamaze
A indução do trabalho de parto (o desencadear artificial do trabalho de parto) é um dos assuntos mais controversos nos cuidados da maternidade na actualidade. Em muitos hospitais, o trabalho de parto é induzido somente por razões médicas e, seguindo indicações muito restritas. Pelo contrário, noutros hospitais as mulheres têm induções electivas – aquelas que são feitas por conveniência mais que por razões médicas. Existem problemas com a indução? Quais os benefícios de permitir que o trabalho de parto inicie por si mesmo?
Plano da natureza para o nascimento
Durante as últimas semanas de gravidez, tanto a mãe como o bebé preparam-se para nascimento. Para a mãe de primeira vez, frequentemente o bebé começa a descer dentro da pélvis por volta dos 14 dias antes do nascimento. O cervix move-se pela bacia e gradualmente começa a suavizar-se. Num período que pode ser de poucos dias a poucas semanas, a mãe pode ou não sentir contracções irregulares, que ajudarão o cervix a gradualmente adelgaçar-se e talvez até dilatar alguns centímetros.
Durante a última fase da gravidez, os pulmões do bebé amadurecem e formam uma capa protectora de gordura, que o faz ter a forma rechonchuda, característica típica de um recém-nascido.Muitos investigadores acreditam que quando um bebé está pronto para a vida fora do útero da sua mãe, o seu corpo liberta uma pequena quantidade de uma hormona que manda um sinal às hormonas maternas para iniciar o trabalho de parto. Na maioria dos casos, só quando estão prontos, o corpo da mãe e o do bebé, as poderosas hormonas maternas começam com o processo do trabalho de parto.
Como se induz o trabalho de parto
Vulgarmente o trabalho de parto é induzido no hospital por meio de administração de oxitocina através de via intravenosa. Algumas vezes utilizam-se antecipadamente à oxitocina agentes para amadurecer e suavizar o cérvix, de forma a prepará-lo para o trabalho de parto.
Razões Médicas para a Indução
Existem algumas indicações médicas apropriadas para induzir o trabalho de parto. De acordo com o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG), o trabalho de parto deve ser induzido somente quando o risco para o bebé seja maior, se permanecer dentro do útero da mãe que o do nascimento prematuro. Isto é verdade quando a bolsa de água que envolve o bebé se rompe verdadeiramente e o trabalho de parto não inicia, quando a gravidez ultrapassa as 42 semanas, quando a mãe sofre de tensão arterial alta, quando a mãe sofre de algum problema, como diabetes, problemas nos pulmões que poderiam prejudicar o seu bebé, ou quando a mãe tem uma infecção no útero. Suspeitar que o bebé é grande, ou muito grande não é uma razão médica para a indução. Num artigo de imprensa publicado em Novembro de 2002, a ACOG-Américan Colleg of Obstetricion and Gynecologists (Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas) reportou que a indução do trabalho de parto por macrossomia (bebé grande) quase duplicou a taxa de cesariana sem nenhuma melhoria nos resultados perinatais (a saúde do bebé). Esta declaração foi baseada num estudo publicado em Obtetrics & Gynecology (Obstetrícia & Ginecologia). Alguns estudos anteriores mostram que a indução por macrossomia aumenta, em vez de diminuir os índices de cesariana, sem melhorar a saúde do bebé. Na publicação profissional Evaluationof Cesarean Delivery (Evolução do nascimento por cesariana), publicada pelo ACOG, os autores expressam-se contra a indução para bebés grandes, numa mulher saudável, concluindo que “A indicação para o trabalho de parto por suspeita de macrossomia (bebé grande) não melhora os resultados, causa gastos de recursos consideráveis e pode elevar o índice de cesarianas”.
A Indução por conveniência
Algumas vezes a indução é considerada conveniente para as pessoas envolvidas. Os hospitais podem pôr pessoal extra na enfermaria durante os turnos, quando as induções são programadas, os médicos podem programar os partos para os dias e horários que mais lhes convém, os pais podem fazer os ajustes no trabalho e planear as viagens dos familiares de acordo com a data programada para a indução. Todavia a indução electiva não é conveniente quando os atrasos rotineiros do hospital coincidem com a hora indicada para o início da indução.Não é conveniente quando a indução não funciona e a mulher regressa a casa para tentar noutro dia. E seguramente não é conveniente quando esta leva a um nascimento por cesariana e a nova mamã deverá recuperar-se de uma cirurgia abdominal em vez de um parto natural.
Desvantagens da indução
Existem evidências crescentes que a indução do trabalho de parto não está isenta de riscos.
Prematuridade Um dos problemas de induzir o trabalho de parto é que as datas prováveis de parto não são exactas. Se há um erro de 2 semanas ao calcular a DPP (Data Prevista do Parto), uma mulher que está a programar a indução na semana 38 poderá estar somente de 36 semanas de gravidez. O Dr. Michael Kramer da Universidade de Montreal e os seus colegas, examinaram 4.5 milhões de nascimentos nos EUA e Canada durante 1990. Num estudo publicado no The Journal of the American Medical Association (Jornal da Associação Americana de Médicos), em 2000, os investigadores concluíram que os bebés nascidos somente umas semanas mais cedo – de 34 a 36 semanas – eram 3 vezes mais propensos a morrer no seu primeiro ano de vida que aqueles que nasciam de termo. “ Os obstetras podem perceber a indução livre de riscos e por isso não avaliar adequadamente os riscos e os benefícios”, disse mais tarde o Dr. Kramer numa entrevista. Complicações e Nascimentos por CesarianaInvestigadores da Universidade de Texas South Western Medical Center em Dallas, Texas, também fizeram uma análise nos resultados das gravidez por semanas de gestação, o Dr. James Alexander e seus companheiros de investigação concluíram que “ A indução rotineira do trabalho de parto às 41 semanas de gestação só aumenta as complicações do trabalho de parto e o nascimento por cesariana sem nenhuma melhoria significativa nos resultados neonatais”. Os investigadores do Grupo Chochrane para a Gravidez e Parto, uma fonte de informação mundialmente respeitada, para os cuidados e atenção, baseados em evidências, estiveram de acordo com esta conclusão. Relativamente às gravidezes de pós-termo, eles declararam “ Uma política de indução rotineira às 40-41 semanas de gestação numa gravidez normal não pode ser justificada, isto demonstrado por provas controladas. Uma vez que a duração da gravidez ultrapassou as 41 semanas, às mulheres que optam pela indução, deverá oferecer-se-lhes o melhor método de indução disponível.
Aumento da necessidade de Intervenções A somar ao aumento do risco de moderada prematuridade e do nascimento por cesariana. A indução do trabalho de parto por norma leva à necessidade de intervenções médicas adicionais. Em muitos casos, se uma mãe é induzida, necessitará uma canalização intravenosa (IV) e monitorização electrónica contínua do ritmo cardíaco fetal. Na maioria dos sítios, irá ser necessário que a mulher permaneça na cama ou muito perto dela. Como resultado a mulher será incapaz de colaborar no progresso do seu trabalho de parto, caminhando livremente, ou mudando de posições em resposta às suas contracções de trabalho de parto. A mãe será incapaz de tomar vantagem de um reconfortante banho de imersão ou um duche para aliviar o desconforto das contracções.As contracções induzidas artificialmente normalmente chegam ao seu pico mais rapidamente e permanecem intensas por períodos mais longos, que as contracções naturais, aumentando a necessidade de uso de medicamentos para aliviar a dor na mãe.
Desvantagens Psicológicas O trabalho de parto induzido, especialmente quando não está indicado medicamente, pode ser uma mensagem muito poderosa na mãe, de que o seu corpo não está funcionando adequadamente – de que necessita de ajuda para iniciar o seu trabalho. Esta mensagem junto com os necessários aumentos de intervenções médicas, pode diminuir a confiança na sua habilidade para dar à luz.
Preocupação da ACOG sobre o aumento dos índices de Indução Em Junho de 2002 num artigo de imprensa, o ACOG atribuiu o dramático aumento das induções em parte à pressão das pacientes, conveniência dos médicos, a disponibilidade muito difundida de agentes para o amadurecimento do cervix e interesses de responsabilidade. Num comentário de uma publicação de Obstetrics & Gynecology (Obstetras e Ginecologistas) em Junho de 2002, os autores recomendaram cautela a respeito da indução (electiva) até que as provas clínicas pudessem validar o uso mais liberal da indução do trabalho de parto.
Recomendações de Lamaze International Lamaze International recomenda-lhe que não opte pela indução, nem esteja de acordo em ser induzida a menos que exista uma razão médica real. Um bebé “grande” ou “muito grande” não é uma razão médica para realizar uma indução numa mulher que não é diabética. Ao permitir que o seu corpo entre em trabalho de parto espontaneamente é quase sempre a melhor forma de saber que o seu bebé está pronto para nascer. Intervir ou substituir as hormonas naturais que comandam o trabalho de parto, parto, amamentação e vínculo materno, poderá ter consequências que ainda não podemos compreender. Sentir a experiência das contracções naturais produzidas pela oxitocina do seu próprio corpo, aumenta a sua liberdade para responder a elas, movimentando-se, mudando de posições e utilizando as vantagens de um duche ou de um banho de imersão. Lamaze International
A liberdade de movimento é importante para fazer que o nascimento do seu bebé seja mais fácil. É a melhor forma de usar a força da gravidade para ajudar o bebé a descer, a aumentar o tamanho e a forma da pélvis.
Permite-lhe responder à dor de uma forma activa, que poderá acelerar o processo do trabalho de parto. De acordo com o Grupo Cochrane para a Gravidez e Nascimento (Cochrane Pregrancy And Childbirth Group), os estudos demonstram que a habilidade de uma mulher em trabalho de parto, é mover-se livremente e, escolher a sua própria posição é provavelmente o mais benéfico. A actividade provém distracção do incómodo, um grande sentido de liberdade pessoal, e a oportunidade de libertar a tensão dos músculos que aumentam a dor. Um estudo demonstrou que quando a mulher trabalha por si só sem restrições, ela mesma encontra posições que lhe são cómodas. Mudará de posição com a maior frequência conforme se for aproximando do parto. Sem nenhuma indicação e escutando os sinais do seu próprio corpo, a mulher movimentar-se-á e adoptará por posições, tais como, parada, agachada, de cócoras, sentada, "de quatro patas", etc.
Porque é que movimentar-se ajuda? O útero responde ao movimento trabalhando com maior eficiência. As posições que uma mulher opta por comodidade, geralmente ajudam no progresso da passagem do bebé pelo canal de parto. Os estudos têm demonstrado que a mudança de posições podem ser utilizadas para ajudar o bebé a rodar e passar pela pélvis, conforme vá sendo necessário durante o trabalho de parto. Isto pode ser particularmente útil quando o bebé entrou na pélvis da mãe em posição posterior, em vez de na posição mais favorável, a anterior. Quando o trabalho de parto se torna lento, mudar de posição ajudará a encontrar novamente o ritmo. Durante o trabalho de parto a mulher pode cansar-se e necessitar de descansar numa posição mais cómoda. Todavia, de acordo com um estudo publicado em 2003 pelo Nursing Research (Investigaçaão de Enfermagem), a dor na zona lombar, na mulher em trabalho de parto,é significativamente mais forte na fase activaquando se está na posição de supina (deitada de barriga para cima). É por isso que todas as instalações para o nascimento deverão proporcionar muitas opções que permitam a mulher mover-se e mudar de posição. Uma mulher deve poder descansar numa cadeira de baloiço, numa bola, ou numa banheira com água. Ela pode necessitar de um banco ou cadeira sem braços no qual se possa sentar ao contrário, inclinando a bacia para a frente sobre uma almofada posta sobre o encosto da cadeira. A mulher pode desejar dançar, abraçando o seu parceiro, com música escolhida por si, ou utilizando um lenço que lhe ajude no movimento e posicionamento. Deve existir uma área segura para caminhar tanto dentro como fora da instalação onde irá acontecer o parto, seja num hospital, num centro de nascimentos ou na própria casa. Um estudo publicado no The New England Journal of Medicine em 1998 observou os efeitos de caminhar durante o trabalho de parto. Ainda que neste estudo os trabalhos de partos das mulheres não fossem mais curtos, as mulheres que caminharam sentiram-se tão satisfeitas que disseram que nos próximos partos fariam o mesmo.
Razões para que a mulher não se movimente durante o trabalho de parto Mesmo que o hospital não tenha políticas que restrinjam a mulher em trabalho de parto a permanecer na cama, o uso rotineiro e continuo do monitor fetal, o uso de soluções intravenosas (IV), os medicamentos para induzir ou acelerar o trabalho de parto e a anestesia epídural, limitamlhe o movimento e confinam-na à cama. Assim, quando se pergunta às mulheres porque não caminharam durante o trabalho de parto, a resposta é sempre: "Porque estava ligada a algo".
Se se quer melhorar a comodidade da mulher em trabalho de parto e se quer apoiar o parto natural, as intervenções, como o monitor electrónico fetal contínuo e a solução intravenosa deverão ser utilizados só quando se verifique alguma complicação que as faça necessárias. Quando é medicamente necessário utilizar estas intervenções, a mulher deve procurar mover-se como lhe for possível. Por exemplo, a mulher pode ser auxiliada a mudar de posição apoiandose na própria cama de partos para se pôr de gatas.
Recomendações de Lamaze Internacional
A liberdade de movimentos é o principal componente para lidar com a dor. Como muitas mulheres no mundo, pode usar o movimento para que o trabalho de parto seja mais confortável e mais eficiente. Já que não existe uma posição ideal para o trabalho de parto, a liberdade de optar e responder de uma forma específica é crítica " Talvez a melhor consideração seja… como a mãe se sente com sua própria liberdade de escolher quando e como se move, quando se senta ou se levanta, balança os joelhos e mãos, ou assume outras posições. Por norma a mulher instintivamente assumirá a posição que favoreça um trabalho de parto mais rápido e efectivo.
O parto é um processo activo e se não existem restrições, o seu corpo responderá para facilitar o processo tanto para si como para o bebé.
Posições não-supina ( ex. Posições Verticais ou Deitadas Lateralmente) para o Parto
Como a arte nos tem demonstrado ao longo da história, as mulheres através das culturas usavam posições verticais e/ou posições neutras para serem favorecidas com a força da gravidade (por ex. deitada de lado ou de gatas) para dar à luz os seus bebés. Até à descoberta do fórceps no séc. XVII, raramente se mostravam mulheres a darem à luz numa posição supina (deitada de costas).
Normalmente as mulheres eram cuidadas e atendidas durante o trabalho de parto por "mulheres sábias" da sua comunidade, que as encorajavam a se guiarem pela sua sabedoria interna e pelo apoio daqueles que a rodeavam.
As mulheres usavam diferentes objectos como colunas, árvores e cordas para realizarem força durante o período expulsivo. Utilizavam também outro tipo de apoios, feitos de madeira, tijolo e pedras para facilitar determinadas posições, como a cócoras ou de gatas.
O uso de várias posições durante a segunda fase do trabalho de parto (período expulsivo), permitirá que responda ás mudanças de posição do seu bebé durante a descida, rotação e extensão no esforço de nascer. As posições que escolher, com frequência aumentarão a sua comodidade e facilitarão o progredir do nascimento. Cada posição tem vantagens e desvantagens.
Posições Verticais As posições verticais tais como estar de pé, de cócoras ou de joelhos, aproveitam a força da gravidade para ajudar o bebé a descer. Os raios-X têm demonstrado que colocar-se de cócoras, alarga o diâmetro da pélvis, criando mais espaço para que o bebé desça. Todavia é uma posição bastante cansativa. Na maioria das culturas ocidentais as mulheres não estão acostumadas a estar de cócoras por longos períodos de tempo, pelo que devem descansar numa posição semi-sentada entre as contracções. Penny Simkin autora reconhecida e educadora para o parto amplamente respeitada, recomenda que as mulheres se ponham de cócoras, com apoio, ou adoptem uma posição "suspensa", apoiando a parte superior do corpo de forma a poderem baloiçar a parte inferior, especialmente para mulheres com uma segunda fase prolongada. O seu corpo "alarga-se",proporcionando mais espaço para o bebé. Por outro lado, não há pressão na pélvis, permitindo que se movimente livremente à medida que o bebé passa por essa zona.
Posições Neutras para a Força da Gravidade
As posições neutras para a força de gravidade como a de gatas, deitada de lado ou semisentada, são menos cansativas e podem ser úteis para a mulher que está exausta. Uma posição encostada de lado pode ajudar a diminuir o ritmo de um parto que progride demasiado rápido. Depois de o bebé entrar na zona da pélvis, ele rodará a sua cabeça para uma posição anterior(para a frente) ou para uma posição posterior(para trás). É muito mais fácil o bebé descer e mais confortável para a mulher, se a cabeça do bebé estiver numa posição anterior. Bebés numa posição posterior pode causar as conhecidas "dores lombar de parto". A posição de "quatropatas" retira o peso do bebé da zona lombar e do cóccix da mulher e proporciona espaço para que o bebé rode para uma posição anterior.
O que nos diz a Investigação De acordo com o "The Cochrane Pregnancy and Childbirth Group", uma fonte de informação reconhecida mundialmente, relativamente aos cuidados com base em evidências científicas, o uso de qualquer posição vertical ou deitada de lado, comparado com posições de supina ou litotomia está associada com os seguintes resultados:
- Reduz a duração da segunda fase do trabalho de parto
- Pequena redução na necessidade de intervenção no parto
- Reduz os relatos de dores fortes
- Menor padrão de anomalia dos batimentos cardíacos fetal Um ligeiro aumento nas lacerações de 2º grau (somente no grupo de posição vertical)
- Um aumento na perda de sangue estimada
Acrescenta-se ainda que, a posição de deitada de costas pode causar redução de pressão sanguínea da mulher em trabalho de parto e reduzir o fluxo sanguíneo para o bebé, devido ao peso que o útero exerce sobre as principais veias que aportam o fluxo de sangue. Na posição de litotomia, a mulher faz força contra a gravidade.
Recomendações das Enfermeiras A associação "Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses" (AWHONN) recomenda, que todas as mulheres grávidas recebam informação sobre os benefícios das posições verticais na segunda fase do trabalho de parto. Recomenda também que as enfermeiras desencorajem as posições de supina e estimulem as posições de cócoras, semi-deitadas e de joelhos. A AWHONN recomenda também que a mulher não deve fazer força sem que ela sinta vontade de o fazer, e que, ao senti-lo o devem fazer de acordo com o que o seu corpo lhes vai dizendo.
Gritar, gemer, soprar, ou suster a respiração desde que por menos de 6 segundos enquanto a mulher faz força em respostas ás contracções deverá ser incentivado pela enfermeira.
Recomendações de Lamaze Internacional Lamaze Internacional recomenda que escolha posições verticais ou semi-deitadas. Você e o seu companheiro deverão ver e praticar várias posições para a segunda fase do trabalho de parto. Deverá perguntar que posição o profissional de saúde recomenda para o seu parto e que, caso exista, que restrições é que podem haver.
Durante o trabalho de parto deverá escutar o seu corpo e escolher a posição que lhe pareça mais confortável no momento, para si e para oseu bebé.
Elaborado pelo Conselho de Educação do Instituto Lamaze
A indução é um procedimento muitas vezes mal usado e com riscos consideráveis para a mãe e bebé. Cada mulher deve informar-se de forma a poder escolher informada e conscientemente o melhor cenário para o seu parto. Deixo aqui alguns links para materiais importantes e fiáveis acerca da indução.
site espanhol com muitos artigos interessantes, entre eles este: Oxitocina: Violencia hospitalaria, el caso del pitocín En los hospitales se pretende que las mujeres "tengan" su parto lo más rápido posible aplicando pitocín (droga que imita a la hormona natural oxitocina). El resultado de su utilización es un parto más doloroso, violento y, claro, más rápido. La aplicación de pitocín como una rutina ha convertido al parto y al nacimiento en patologías y emergencias con más intervenciones médicas de las que un parto normal y natural requiere. La oxitocina es una hormona natural almacenada y secretada en diversas cantidades por la glándula pituitaria posterior. Su función hace que el útero tenga contracciones y colabora, así, con el proceso del parto. Esta hormona es generada naturalmente por la madre durante los labores y está vinculada, además, con las sensaciones placenteras: en los estímulos sexuales, en la lactancia y en la formación del vínculo madre-bebé. La utilización de la potente droga, llamada pitocin, que emula a la oxitocina tiene la intención de imitar a la hormona natural e inunda los sitios receptores de oxitocina natural con niveles altos y anormales. De esta manera inhibe la producción y recepción normal de la hormona. Todo esto se hace con la intención de acelerar el parto, sin tomar en cuenta el proceso natural. Actualmente, las normas de la CCSS para el parto normal no cuentan con indicaciones para las administración de la droga, lo cual permite su uso indiscriminado en todos los partos normales. En los hospitales se aplica pitocín junto con un suero intravenoso en la gran mayoría de partos normales que no requieren la droga sino mejores condiciones para que la mujer pueda entregarse a las sensaciones del parto y que este proceso fluya en una manera saludable. Según la institución médica el cuerpo funciona como una máquina a la que se le debe aplicar medicamentos para que funcione mejor, más rápido y eficiente. Esto está vinculado con las rutinas hospitalarias: si la mujer lleva su propio ritmo se le deben aplicar intervenciones para que no se salga de los límites que la institución le ha otorgado. Por eso el pitocín es tan usado en los hospitales. Tiene como función otorgada acelerar el proceso para que nadie se pase más del tiempo estipulado de manera regular. Las mujeres que han parido (dentro o fuera de los hospitales) saben que el proceso puede durar de dos horas a dos días. Hoy se pretenden que un parto no tarde más de doce horas desde su admisión al hospital. Mientras el proceso sea saludable, sin complicaciones, se debe dejar fluir naturalmente y que sea el cuerpo de la madre la que administre y "aplique" su propia oxitocina cuando la necesite. Las mujeres necesitamos tener control sobre nuestros cuerpos y lograr que nuestros sentimientos, necesidades y deseos sean respetados en todo momento. El protagonismo de las mujeres y sus bebés en el proceso del parto tendría un impacto positivo impresionante sobre el éxito del parto y el nacimiento, y bajaría el uso de pitocín. Riesgos por su utilización: Produce dolor excesivo. Esto refuerza los miedos y la idea de que los dolores del parto son insoportables y que las mujeres no son capaces de parir sin intervención médica. Genera alta tasa de cesáreas. Su uso es una de las principales causas de cesáreas en Costa Rica, por dos razones: provoca sufrimiento fetal y el dolor extremo crea una situación de gran agotamiento en las mujeres que terminan agradeciendo la intervención quirúrgica. Aumenta el riesgo de una hemorragia postparto. Con el uso prolongado de pitocín el cuerpo no produce su propia oxitocina y se agota, lo que dificulta su capacidad para recuperarse de posibles lesiones que pueden causar hemorragias. Outros artigos interessantes:
ROUTINE INDUCTION OF LABOR AT 41 WEEKS' GESTATION NOT RECOMMENDEDWESTPORT, Aug 24 (Reuters Health) - Labor complications, but not neonatal outcomes, increase when labor is induced at 42 weeks' gestation compared with 41 weeks'. "Many practitioners induce labor in pregnancies that reach 41 weeks," Dr. James M. Alexander and colleagues, from The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas, note in the August issue of Obstetricsand Gynecology. "Our data suggest that routine intervention then would likely increase labor complications (longer labors, increased operative deliveries) with little or no infant benefit." The investigators examined the rates of labor and neonatal complications in more than 56,000 women who gave birth to singleton infants at 40, 41 or 42 weeks' gestation between 1988 and 1998. Approximately 29,000 womendelivered at 40 weeks, more than 16,000 at 41 weeks and nearly 11,000 at 42 weeks. "Labor complications increased progressively from 40 to 42 weeks' gestation," Dr. Alexander and others say. Specifically, oxytocin use increased from 2% to 35%, mean length of labor increased from 5.5 hours to 8.8 hours,prolonged second state of labor increased from 2% to 4%, forceps use increased from 6% to 9%, and the rate of cesarean delivery doubled, from 7% to 14%. On the other hand, infant outcomes were similar among the three groups, with two exceptions: "an approximately 1/1000 births increase in admission to neonatal intensive care unit and a 2/1000 increase in neonatal sepsis at 42weeks." Currently, the American College of Obstetricians and Gynecologists recommends labor induction at 42 weeks' gestation in women with favorable delivery characteristics. Based on their new findings, the authors conclude that there is not yet sufficient evidence to change this recommendation to 41 weeks.
Inducing labor leads to more complicationsBabyCenter ( http://www.babycenter.com/ ) is the most complete web resource for new and expectant parents. You can see an expanded version of this article online at (http://www.babycenter.com/news/20000821.html#13200). Your baby is late, and you're ready to make the transition from expectant mom to mom. Should your healthcare provider induce labor or wait until labor begins naturally? A pregnancy is considered full term at 40 weeks. And many doctors induce labor as early as 41 weeks, seven days past a woman's due date. But new evidence suggests that inducing labor earlier than 42 weeks is not beneficial to the baby and leads to more labor complications, according to a study published in the August issue of Obstetrics & Gynecology. Researchers studied more than 56,000 women pregnant with one baby: One group delivered at 40 weeks, another at 41 weeks, and a third at 42 weeks. Labor was induced in 30 percent of the women; the others went into labor on their own, some as late as 42 weeks. The results? The women whose labor was induced labored longer and required twice as many c-sections. Yet all the babies fared about the same. James M. Alexander, one of the authors of the study and an assistant professor of maternal-fetal medicine at the University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas, acknowledges that opinions vary widely on inducing labor. "There is some concern about the well-being of the baby after 40 weeks," he says. Still, he maintains, waiting up to 14 days past your due date may be best "If after a thorough examination, including assessment of the fetus, everything is okay, then wait for the natural onset of labor," he says. By Jenn Director Knudsen
Todo mundo já ouviu falar do efeito placebo. O efeito nocebo é mais ou menos o contrário. É o que acontece todas as vezes que um profissional da saúde faz mais mal do que bem, atuando sobre a imaginação, as crenças e, portanto, sobre o estado emocional. Michel Odent explica como as gestantes são atingidas por esse efeito. O (possível) efeito nocebo das consultas pré-natais é um assunto que assume grande importância nos tempos atuais. No decorrer dos dez últimos anos, aprendemos que a saúde é construída, em grande parte, durante a vida fetal. Em todas as áreas da medicina foram publicados estudos que estabelecem a correlação entre um estado de saúde na idade adulta, durante a adolescência ou a infância, de um lado, e os fatos ocorridos com a mãe durante a gravidez, do outro. E mais do que isso, os fisiologistas têm hoje condições de explicar como certos estados emocionais da gestante podem influir sobre o crescimento e o desenvolvimento do bebê no útero.Nesse contexto científico, é possível afirmar que o bem-estar da gestante deveria prevalecer sobre qualquer outra consideração. Esta deveria ser a prioridade em matéria de saúde pública. Para o médico, o dever primordial deveria ser proteger o estado emocional da gestante.
Ora, a experiência revela que as consultas pré-natais são, freqüentemente, fontes de angústia — provocam muitas vezes um “efeito nocebo”. Todos conhecemos gestantes cuja felicidade ficou comprometida após uma consulta pré-natal.Em Londres, muitas parteiras têm meu número de telefone e o dão para as mulheres cuja angústia foi provocada por uma consulta pré-natal. Estou, portanto, em uma situação propícia para o estudo do efeito nocebo. Minha experiência nessa área me ensinou que são quase sempre as mesmas situações que provocam telefones urgentes. Assim, percebi que um verdadeiro efeito nocebo é quase sempre causado por um desconhecimento profundo da literatura médica.
Eis alguns exemplos comuns de telefonemas de mães angustiadas.“Minha taxa de hemoglobina é 9: estou anêmica”. Quando uma mulher tem uma taxa de hemoglobina de cerca de 9,0 ou 9,5 no fim de sua gravidez, costumam lhe dizer — na maior parte das vezes erroneamente — que ela está anêmica e precisa tomar suplementos de ferro. Ora, dizer a uma gestante, perfeitamente saudável, que ela precisa tomar ferro para corrigir desequilíbrios em seu organismo, é alterar, às vezes profundamente, seu estado emocional. Essa atitude mostra bem um desconhecimento da literatura médica. Um extenso estudo britânico, baseado nos prontuários referentes ao parto de mais de 150.000 bebês, tinha por objetivo avaliar as taxas ideais de hemoglobina durante a gravidez. A principal conclusão desse estudo é que uma taxa da ordem de 9,0 ou 9,5 significa um bom prognóstico.Em compensação, quando o organismo materno responde mal à demanda do feto e da placenta e não consegue reduzir sua taxa de hemoglobina a menos de 10,5, é mau sinal. Os riscos de prematuridade, de peso insuficiente ao nascer ou de doenças de final de gestação (tais como as pré-eclampsias) aumentam. Embora esses dados tenham sido publicados em jornais conhecidos, publicados no mundo inteiro, milhões de mulheres são declaradas anêmicas e tomam ferro por ordem médica, sem que os testes específicos para detectar uma carência de ferro e anemia tenham sido solicitados. A incapacidade de interpretar os resultados de um teste tão difundido como a medição da taxa de hemoglobina nas gestantes é um fenômeno inquietante, porque é quase universal.Esse fenômeno coletivo misterioso tem origem em um profundo desconhecimento das funções da placenta. Um dos papéis da placenta é manipular constantemente a fisiologia materna em benefício do feto. A placenta “fala” ao organismo materno por meio de hormônios. Ela desempenha o papel de advogado do bebê. Assim, a placenta “pede” à mãe para diluir seu sangue para torná-lo mais fluido. Isso faz com que haja um aumento do volume sangüíneo, que pode atingir 40 %. Isso explica que — ao medir, no sangue da gestante a concentração de uma substância como a hemoglobina — a primeira coisa que avaliamos é o processo de diluição, ou seja, a atividade da placenta. É facilmente previsível que essa concentração, que é da ordem de 12 a 13 (g/dl) fora da gravidez, diminuirá na mulher grávida em função do grau de diluição do sangue. Eis o que diz o médico experiente quando a taxa de hemoglobina é de 9,0 ou 9,5: “Boa notícia! A placenta está desempenhando bem seu papel e seu sangue está diluído como manda o figurino”.
“O médico me receitou um medicamento para abaixar a pressão arterial”. Esse exemplo também é muito comum. Freqüentemente, a placenta pede simplesmente à mãe para enviar mais sangue. Então, o organismo materno aumenta sua pressão arterial. Os resultados de uma série de estudos confirmam que um aumento isolado da pressão arterial durante a gravidez acompanha as estatísticas positivas.Infelizmente, muitos médicos apresentam o simples aumento da pressão arterial durante a gravidez como uma má notícia. Eles a consideram, às vezes, até uma doença que precisa ser tratada com medicamentos. Uma análise de 45 estudos publicados mostrou que os únicos efeitos de um tratamento anti-hipertensivo durante a gravidez eram inibir o crescimento do feto e aumentar o número de bebês de baixo peso. Muitos médicos confundem a hipertensão isolada durante a gravidez com a pré-eclampsia. Evidentemente, durante uma pré-eclampsia, há aumento da pressão arterial. Entretanto, há também proteínas na urina e um certo número de distúrbios metabólicos. Usando uma comparação, podemos dizer que um tumor no cérebro provoca dor de cabeça, mas uma dor de cabeça não significa que o indivíduo tenha um tumor cerebral...“O recurso sistemático a tecnologias sofisticadas é quase sempre gerador de novas angústias e faz da gravidez um fenômeno patológico”.
Diversos estudos poderiam mostrar a extensão deste fenômeno inquietante e quase universal. Procurei simplesmente analisar duas situações freqüentes e muito preocupantes.Não consigo deixar de pensar do tempo em que a maternidade de Pithiviers era a “maternidade que canta”. No final de nossos grupos de canto — que terminavam por se transformar muitas vezes em grupos de dança — as fisionomias estavam radiantes. Fazíamos mais para o crescimento e desenvolvimento dos bebês que vão nascer do que multiplicando as ecografias...
Michel Odent foi o primeiro a introduzir, no meio hospitalar, em Pithiviers, na França, conceitos de vanguarda em relação ao parto: salas de parto mobiliadas como no lar, piscina de parto, música.
Hoje ele está em Londres, onde fundou o Primal Health Research Centre, que estuda as conseqüências a longo prazo dos fatos ocorridos durante o período anterior e posterior ao parto.
Fonte: Vous et Votre Témoignage Santé n° 8 – abril de 2004.
