Muitas mulheres nem sabem o nome dessa cirurgia, mesmo quando a ela foram submetidas.
Trata-se da episiotomia, corte feito no parto normal para apressar o nascimento do bebê. Acontece que esse procedimento, quase sempre, é desnecessário. Praticada em cerca de 80% dos partos, quando o ideal seria em 20%, a incisão está na mira das autoridades de saúde desde que a Medicina Baseada em Evidências provou que, na maioria dos casos, não protege nem a mãe nem o bebê. Ao contrário, seria responsável por um número maior de infecções pós-operatórias, hemorragias e até rebaixamento da bexiga. Esse último seria um dos fatores que levam à incontinência urinária na maturidade e ocorre porque o obstetra dificilmente consegue recompor a região pélvica como antes. É mais um motivo para acabar com o vício da episiotomia.
Todo mundo sabe o quanto é difícil sair da rotina. Mesmo que seja para melhor. Em se tratando de medicina, a mudança de paradigmas é ainda mais complicada quando enfrenta a resistência dos próprios médicos. E a episiotomia, introduzida na obstetrícia em 1742, entra como um desses hábitos duros de mudar. A incisão no períneo, grupo de músculos que vai da vagina ao ânus, seria uma forma de ampliar a abertura vaginal facilitando a saída do bebê durante o parto normal. Há até uma intenção nobre nesse procedimento. O corte, controlado, poderia ser bem suturado recompondo a musculatura local e evitando uma laceração brusca, irregular e, portanto, de difícil correção. Parecia bom, mas a prática não comprovou a teoria e estudos recentes apontam um aumento no risco de trauma, infecções, hematoma e dor, além de maior tendência à incontinência urinária entre as parturientes que passaram pela cirurgia. "Não existe o efeito protetor que todos imaginávamos. Não é porque se fez episiotomia que a mulher não ficará com a vagina dilatada ou com a bexiga baixa", diz Eduardo de Souza, chefe do centro obstétrico do Hospital São Paulo. Diante desses resultados, a tendência mundial é restringir o uso da episiotomia. No Brasil, uma campanha nesse sentido começou no ano passado. Há dois benefícios relevantes: primeiro, não se faz o corte na mulher (que implica uso de anestesia e risco de infecção), e, segundo, mantém-se a musculatura perineal íntegra, já que nem sempre o obstetra consegue recompor o assoalho pélvico como antes, o que pode facilitar o afrouxamento da região e rebaixamento da bexiga, levando à incontinência urinária. Curioso é que, mesmo com todas essas vantagens, a maioria dos obstetras ainda realiza o procedimento como quem cumpre um ritual. Basta o parto demorar um pouco e pronto. Falta paciência e, pior, falta esclarecimento. "A postura moderna é que se use a episiotomia seletiva, quando o bebê é muito grande e está forçando a região do períneo, por exemplo. Ou quando a musculatura da mulher é muito rígida. Nesse caso, uma rutura no local poderia ser tão extensa que chegaria até o ânus", esclarece Eduardo de Souza. A inexperiência poderia até justificar que se fizesse a episiotomia antes de se ter certeza de que a musculatura perineal não vai suportar a passagem do bebê. Não é bem o caso. A maior resistência à mudança de rotina obstétrica vêm dos médicos mais antigos. Às vezes, por uma questão de puro vício. "Lembro de uma médica que pedia para que lhe segurassem as mãos a fim de evitar que praticasse a episio, como também é conhecida no meio médico", disse a antropóloga americana Robbie Davis-Floyd em visita à São Paulo à convite do Distrito de Saúde de Campo Limpo da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo. A antropóloga informou que nos Estados Unidos, apesar de estar em queda, a operação ainda ocorre em 80% a 90% dos partos normais de primíparas (grávidas do primeiro filho). No Hospital São Paulo o índice é um pouco inferior: 70%. Mas ainda muito acima do desejável quando se sabe que cerca de 20% a 30% dos partos normais necessitam de episiotomia.
NORMA SEM SENTIDO O quadro é semelhante a outro hospital conveniado ao Complexo Unifesp/SPDM, o Hospital Estadual de Diadema. Lá, de cada sete partos normais realizados por dia, cerca de cinco incluem o procedimento. Já é um avanço quando se lembra que antigamente fazia-se episiotomia em todas as mulheres. "Era uma norma sem sentido", diz o obstetra Levon Badiglian Filho, plantonista. "O médico ainda faz a incisão meio que no piloto automático para ajudar a criança a nascer mais rápido. Mas fazer nascer mais rápido não significa fazer nascer melhor." É essa consciência que se espera do médico. Abreviar o parto quando necessário, se o bebê está em sofrimento. Mas manter a integridade do corpo da mulher sempre que possível. O abuso da episiotomia remete a outra questão importante: como o parto é conduzido. Dar à luz na posição inclinada - e não deitada - facilita o nascimento e diminui a episio. Quanto ao medo de lesões, vale saber: "As lesões que se pode causar à mulher ao cortar-se o músculo perineal, entre a vagina e o ânus, são piores do que as pequenas lacerações", diz a enfermeira obstetra Ana Cristina d'Andretta Tanaka, do Departamento de Saúde Materno Infantil da Faculdade de Saúde Pública da USP. Pela experiência de atendimento no Hospital de Itapecerica da Serra, em São Paulo, a enfermeira observou que 50% dos partos normais acabam não tendo laceração alguma. "Na outra metade, a maior parte sofreu lacerações superficiais, de primeiro e segundo grau. Rupturas de terceiro grau, que são um pouco mais profundas, aconteceram em 5% das parturientes, enquanto que nenhuma apresentou laceração grave", conta.
Terça-feira, 3 de Maio (HealthDayNews) – As episiotomias, incisões que alargam a abertura vaginal durante o parto, estão correlacionadas com um maior risco de lesão, maiores dificuldades na cura e mais dores, segundo uma nova análise baseada em 26 estudos efectuados. Os resultados, publicados no Journal of the American Medical Association de 4 de Maio, parecem reverter crenças estabelecidas de que o procedimento seria preferível para prevenir um rasgo espontâneo e que também ajudaria as mulheres a recuperar no pós‑parto. O estudo encontrou evidência que a episiotomia não tem efeito aos níveis da incontinência, na resistência da parede do útero ou ainda na função sexual. Ainda, de acordo com o estudo as mulheres a quem foi aplicado o procedimento demoram mais tempo a retomar a sua actividade sexual. Aliás, o primeiro coito pós‑parto causou mais dor a estas mulheres, de acordo com um relatório da Associated Press sobre este estudo.
“Esta análise reúne num único local todas as evidências que não estamos a ter os resultados que pretendemos” disse a Drª Katherine Hartmann, a autora/directora do estudo, investigadora na Universidade da Carolina do Norte. Ela estimou que 1 milhão de mulheres em cada ano tiveram episiotomias desnecessárias, citando estudos que indicam que o procedimento é aplicado em cerca de 30% dos partos vaginais. Uma análise da Associated Press de dados hospitalares descobriu que houveram 616.702 episiotomias em 2002, mas Hartmann disse que os procedimentos estão subestimados nos registos hospitalares. A entidade responsável pela qualidade e investigação na area dos cuidados de saúde (The Agency for Healthcare Quality and Research), que financiou a análise, planeou publicar um resumo no seu site de internet na Terça-feira à tarde, divulgou o serviço de notícias. HealthDayNewsO que podemos fazer. Médicos e pesquisadores têm-se afastado há algum tempo das recomendações de episiotomias de rotina, mas continuam a ser relativamente frequentes nos Estados Unidos. Em Portugal é uma prática largamente utilizada. Originalmente, pensava-se que as episiotomias preveniam rasgos sérios e que curavam melhor que os rasgos naturais, mas os resultados deste estudo mostram claramente o oposto – as episiotomias podem aumentar a gravidade dos rasgos durante o parto e fazerem com que a recuperação das mulheres seja mais difícil. Além disso, mulheres que já sofreram episiotomias têm os músculos da parede pélvica mais fracos e enfrentaram um desconforto maior quando retomaram a sua actividade sexual, do que as mulheres a quem não foi aplicado este procedimento. Antes do trabalho de parto, certifique-se de perguntar ao médico ou à parteira sobre a sua filosofia acerca de episiotomias de rotina e declare a sua vontade. Tradução realizada por Ana Rangel - Professora
Nota: A necessidade de episiotomia pode ser reduzida significativamente com recurso à massagem ao períneo.
A episiotomia define-se como uma incisão (corte) cirúrgico no músculo perineal (o músculo que compõe o que se designa por soalho vaginal e que por isso divide a vagina do recto) e eventualmente no músculo elevatório do ânus.
Este corte começou a ser usado por rotina nos partos durante o século passado e hoje é como um procedimento indispensável para quem parteja. As desculpas ou indicações para este procedimento cresceram ao ritmo da necessidade da sua justificação. As mais usadas são: facilitar a saída do bebé; diminuir o tempo de encravamento vaginal do bebé; facilitar as manobras obstétricas; evitar lacerações descontroladas.
Mas vejamos algumas coisas associadas a este simples mas mutilante corte genital feminino. Ele é feito à investida cega de uma tesoura cirúrgica que no seu caminho dilacera tudo o que se lhe atravessa na frente, sem excepção, e corresponde em geral ao tamanho das lâminas da tesoura utilizada e caso não se insista no corte.
Penso ser importante neste momento referir que a Organização Mundial de Saúde sustenta que esta prática não traz benefícios materno-fetais e que deveria ser de todo evitada na prática obstétrica. Não há até ao momento nenhuma prova cientifica ou pesquisa académica que justifique ou aprove esta técnica por rotina. Nas nossas maternidades/hospitais a taxa de execução de episiotomias é de 99%. Acredito que este número em parte se justifica pela falsa percepção de quem a faz, pensar que dessa forma assume o poder da prática cirúrgica (corte e sutura). Acredito também que estas taxas estão associadas ao modelo académico de formação, todo ele centrado no modelo tecnocrático focalizado no medicamento, máquina e cirurgia, sendo por isso parte integrante dos objectivos académicos, o fazer a episiotomia e sua reparação cirúrgica. Não há nos nossos dias e nas escolas médicas a tradição e digo o saber da arte de partejar sem interferência técnica. Mas verdadeiramente o que é que acontece com a episiotomia? O músculo perineal, o mais atingido com esta prática, tem uma função extraordinária para a mulher. Ele tem interferência directa na mobilidade, no coito e no parto, entre outras funções acessórias. Quando este músculo é cortado durante o parto deixa de fazer uma das principais funções que é o da orientação fisiológica da cabeça do bebé para o nascimento e permitir suavidade na respectiva libertação. Já durante o processo de cicatrização, no pós-parto, ele limita a mobilidade da mulher, causa dores continuas e limita o posicionamento em especial no sentar e a execução de tarefas relativamente simples como seja o vestir, calçar e o lavar. As dores deste processo de cicatrização são crescentes ao longo do tempo, acompanhado por um processo inflamatório intenso, por isso é que as mulheres manifestam um desconforto crescente à medida que os dias se vão passando. A cicatriz resultante do corte perineal, muitas das vezes desenvolvem cicatrizes coloidais, transforma-se então numa inimiga da mulher. Não só irá interferir nos partos posteriores limitando a distensão perineal e por isso torna inevitáveis as lacerações e/ou novas episiotomias, assim como são um dos principais responsáveis pelas dispareunias (dores às relações sexuais), por limitação da distensão perineal facilitadora do coito e pela lesão/compromisso dos ramos nervosos sensitivos, tornando-se por esta via castradora da intimidade e do relacionamento do casal. De entre as estruturas que também poderão ficar afectadas com a episiotomia é a enervação sensitiva dos grandes e pequenos lábios vaginais e até do clitóris. Isto porque a enervação destas estruturas deriva do nervo pudendo que por sua vez deriva das ramificações sensitivas lombares. Assim, a sensibilização das estruturas genitais exteriores vem da "árvore" ascendente do nervo pudendo. Ora, quando da episiotomia, e em especial se esta for mais extensa, poderá ocorrer a secção deste nervo o que pode originar desde adormecimento parcial até à falta de sensibilidade genital, do lado correspondente da episiotomia. No fundo, em termos limite, podemos dizer, que muitos de nós tem uma forte tendência para subscrever as petições mundiais contra as mutilações genitais femininas que acontecem em algumas regiões ou tribos africanas, pois o que acontece aqui com a episiotomia é que se poderá estar a proceder também a um tipo de mutilação genital, contudo com a desculpa de que foi para "ajudar o parto" (quantos de nós já não ouviu relatos de mulheres que ficaram com parestesias genitais permanentes (formigueiros) após o parto? talvez agora se compreenda melhor). Outra das estruturas que poderão ser afectadas pela episiotomia, são as estruturas vasculares, veias e artérias, que poderão assim originar hematomas internos e consequentemente aumentar a compressão do perineo e assim aumentar as dores e desconforto da mulher. Para além de que o sangue acumulado é um excelente alimento para as bactérias e por isso promover o surgimento de infecções perineais. Por falar em infecção, esta também pode ser mais uma das consequências da episiotomia. Através do corte, abre-se por assim dizer um caminho às estruturas internas. Ora, os micróbios que estão na pele, e que ali vivem bem porque é o seu habitat natural, quando se podem deslocar para terrenos internos, aí podem-se desenvolver, tornarem-se patogénicos (capazes de desenvolverem doença) e assim criarem abcessos ou infecção generalizada daquela zona. De entre as estruturas acessórias dos genitais femininos externos, encontram-se, igualmente, as glândulas de Bartholin, que são responsáveis pela lubrificação da vulva e vagina externa, para assim facilitar a relação sexual. Quando da realização da episiotomia pode haver também a secção e corte desta glândula, o que pode comprometer a sua funcionalidade posterior para além de a tornar susceptível para o desenvolvimento de infecções e assim aumentar-se a probabilidade de se repetirem as bartholinites. Referi anteriormente que uma das desculpas utilizadas para a execução da episiotomia é de evitar as lacerações vaginais. Ora, se durante o nascimento ocorrer a referida rasgadura, e por vezes ela acontece, estas são normalmente mais pequenas, evitam e contornam as estruturas internas de maior resistência como seja o caso de músculos, tendões, glândulas e vasos sanguíneos e assim, por serem mais pequenas, também são de fácil reparação. Convém igualmente referir que a posição ginecológica adoptada nas maternidades/hospitais para parir não é nada facilitadora para o nascimento de uma criança, e neste capítulo, a probabilidade de ocorrerem lacerações com esta posição é maior e são também normalmente mais extensas. Para finalizar, e em sequência da publicação anterior, uma mulher com epidural que por sua vez está castrada nas suas competências para parir e como se viu tem maior probabilidade de ter um parto distócico, ventosa e forcéps, também aqui se verificam as consequências. Para além da necessidade de utilização de instrumentos por notória falta de colaboração materna, ela também permite episiotomias mais extensas e profundas, exactamente porque estando sem dor, numa posição menos fisiológica e com a necessidade de se colocarem instrumentos de ajuda ao parto, o técnico irá proceder a uma extensa episiotomia exactamente porque precisa de abrir o canal de parto para a passagem da cabeça do bebé e ainda dos instrumentos acessórios (e mesmo assim verificam-se ainda o surgimento de lacerações atípicas, resultantes da tracção e rotação mecânica que é feita para a libertação da criança. Lacerações estas distribuídas por diversas partes da mucosa vaginal, uretra e recto). Neste sentido falar de episiotomia não é só falar de um corte. É haver a necessidade de reflectir sobre a influência que esse corte pode ter para a saúde da mãe. Dá que pensar, não dá? retirado do blog "Nascer em Casa"
Exertos retirados do Estudo Médico feito em Portugal por Bárbara Bettencourt Borges, Fátima Serrano, Fernanda Pereira do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia da Maternidade Dr. Alfredo da Costa em Lisboa, Dezembro de 2003
“A episiotomia é um procedimento cirúrgico quase universal que foi introduzido na prática clínica sem evidência científica que suportasse o seu benefício. O seu uso continua a ser rotineiro apesar de não cumprir a maioria dos objectivos pelos quais é justificado, isto é, não diminui o risco de lesões perineais severas, não previne o desenvolvimento de relaxamento pélvico e não tem impacto sobre a morbilidade ou mortalidade do recém nascido.
(...)A episiotomia, um dos procedimentos cirúrgicos mais comuns em obstetrícia é, no entanto, um dos únicos que é realizado sem qualquer consentimento específico da doente. Foi introduzido há mais de 250 anos na prática clínica, sem uma evidência científica que fundamentasse o seu benefício, tendo como justificação a prevenção de lacerações perineais severas, uma melhor preservação da função sexual posterior, uma redução da incidência de incontinência urinária e fecal e a protecção do recém nascido. Mas, na verdade, para muitos autores o seu uso rotineiro não é aconselhável e deve ser abandonado, sendo recomendada uma filosofia mais selectiva.(...) Isto levou a que, nos últimos 20 anos, múltiplos trabalhos tenham tentado definir melhor as indicações e sequelas associadas à episiotomia; a maioria conclui não haver suporte para acreditar que a sua prática generalizada diminua, por exemplo, o risco de lesão grave do períneo, melhore a sua cicatrização, previna a lesão fetal ou reduza o risco de incontinência urinária.(...)
Quadro I - Complicações da episiotomia - Infecção - Hematoma - Roturas do períneo grau III e IV - Celulite - Deiscência - Abcesso - Incontinência de gases - Incontinência de fezes - Fístula rectovaginal - Lesão do nervo pudendo - Fasceíte necrosante - Morte Os riscos associados são, entre outros, a extensão da lesão, hemorragia significativa, dor no pós-parto, edema, infecções, hematoma, dispareunia, fístulas rectovaginais e, embora raro, a endometriose da episiorrafia. A relação da episiotomia e a perda de sangue tem sido amplamente analisada, chegando a existir um trabalho (…) que defende que a hemorragia durante um trabalho de parto vaginal com episiotomia é maior do que durante uma cesariana... Uma revisão (…) conclui que a episiotomia está associada a uma importante perda de sangue intraparto e hemorragia pós-parto, em especial na mediolateral, e que evitando-a pode ser uma das maneiras mais eficazes de diminuir a perda de sangue excessiva observada em alguns TP. Outra controvérsia surge relativamente à ideia de que com a episiotomia a dor no pós-parto é menor, quando comparada com as roturas espontâneas. Para além de serem necessários mais trabalhos que nos elucidem neste ponto, os que estão publicados parecem revelar que, pelo contrário, após uma episiotomia (independentemente do tipo realizado), a dor intraparto é maior, tornando-se mais incómoda no pós-parto imediato, sem existir, contudo, evidência condicionar sequelas a longo prazo relacionadas com dispareunia e duração do retorno à vida sexual.(...)
Conclusão O uso profiláctico/rotineiro da episiotomia continua a ser praticado frequentemente apesar da ausência de evidência científica que suporte o seu benefício. Pelo contrário, existe mesmo uma evidência clara de que a episiotomia pode trazer algumas sequelas. Desta revisão ressalta que a episiotomia não cumpre a maioria dos objectivos pelos quais é justificada a sua utilização. Não só não diminui o risco de lesão do períneo, sob a forma de roturas de grau III e IV, como, inclusive, as suas complicações podem agravar ainda mais estas lesões. Não previne o desenvolvimento do relaxamento pélvico com também não tem impacto sobre a morbilidade ou mortalidade fetal. Na verdade, os riscos associados ao seu uso são significativos e levam-nos a ponderar se perante esta ausência de suporte científico é correcto praticar um acto para o qual não se encontram benefícios que o justifiquem!”
