A dor do parto é uma dor intermitente, vem com a contração, começando fraca e vai aumentando, até atingir o pico de intensidade, depois começa a diminuir e desaparece completamente. No intervalo entre as contrações não há dor, dá tempo para relaxar, meditar, respirar profundamente e muitas vezes dormir.
É uma dor diretamente influenciada por fatores psicológicos, funcionais e emocionais. Quando estamos com medo, ficamos tensas, e a nossa tensão faz a dor aumentar. É um ciclo bem conhecido, o ciclo do medo-tensão-dor.
Uma boa experiência de parto significa, entre outras coisas, lidar com a dor inerente ao processo de abertura do colo do útero e aliviar ou eliminar as dores desnecessárias, provenientes de tensões, medos, ambientes impróprios, manobras médicas discutíveis ou presença de pessoas indesejadas.
Como podemos minimizar o desconforto das contrações?
Água, um recurso importante, nas suas variadas formas. O chuveiro morno sobre as costas é relaxante e diminui a sensação de dor. Não há limite de tempo para a mulher permanecer no chuveiro, as banheiras comuns ou de parto também são relaxantes e diminuem a sensação de dor. O ideal é que a imersão seja feita quando a dilatação já atingiu 5 ou 6 cm, para que não haja desaceleração do trabalho de parto.
Respiração, embora todos saibamos respirar, existem técnicas que ajudam a aumentar a oxigenação durante as contrações e o relaxamento durante os intervalos. Basicamente, entre contrações a respiração deve ser calma e profunda, propiciando maior relaxamento. Durante a contração, usa-se uma respiração mais acelerada, começando lenta e ficando mais curta e rápida no auge da contração ( cachorrinho), voltando aos poucos a ficar mais profunda e longa conforme a contração vai desaparecendo. Esta respiração aumenta a oxigenação. Embora essas sejam dicas úteis para o parto, a respiração varia de mulher para mulher não exitem regras fixas! manter intiutivamente um ritmo respiratório sem necessidade de auxílio é uma forma de devolver o protagonismo á mulher!
Iluminação – para a maioria das mulheres, um ambiente na penumbra ou meia luz é mais propício ao relaxamento.
Velas, aromas, cores – o uso de outros elementos ambientais podem ser muito importantes individualmente, todos os recursos ambientais são válidos, desde que seja a parturiente a escolher.Palavras de encorajamento, silêncio, privacidade e ambiente discreto
Carinho e apoio obtido do companheiro, mãe, amiga, doula, etc. Não sentir-se sózinha nesse momento tão importante e intenso, ser cuidada... É importante sentir confiança nas pessoas que estão presentes no trabalho de parto, deve haver compreensão, paciência, e respeito para com seus ritmos e tempos naturais de um parto.
Massagem, os impulsos nervosos gerados pela massagem em determinadas regiões do corpo vão competir com as mensagens de dor que estão são enviadas ao cérebro, reduzindo as sensações de dor. São impulsos nervosos diferentes, competindo pelos mesmos receptores do cérebro. Essa massagem deve ser aplicada nos pés e mãos e funcionam como a técnica de contra-pressão (feita nas costas, na altura da borda superior da bacia). Massagens aplicadas nos ombros e pescoço são melhores entre as contrações e ajudam a relaxar. Já a massagem suave na barriga, braços e pernas dá a sensação de apoio físico e companheirismo.
Relaxamento, não permita que o seu corpo lute contra a dilatação ou contra as dores por ela provocadas. Essa luta provoca tensão, que por sua vez desacelera o trabalho de parto e provoca mais dor. É assim que o relaxamento permite que seu útero faça o trabalho. Relaxar significa entre outras coisas desconectar-se das preocupações e do mundo exterior. As contrações devem ser vista como "amigas" por isso relaxe e abra o seu corpo, aceite as contrações como aliadas e não inemigas ou algo a evitar... são as contrações que vão fazer dilatar o seu colo do utero para a passagem do seu bebé...
Meditação,
Visualização, para muitas mulheres esse recurso é importante, pois promove o relaxamento e diminui as tensões. A parturiente pode visualizar o bebé a descer pela bacia, o bebé saindo pela vagina, o colo do utero a abrir coisas, etc.
Vocalização,cantar,gritar,gemer,chorar, rir, etc
A movimentação do corpo auxilia na mobilidade dos ossos da bacia e diminui o tempo de trabalho de parto, algumas posições servem para corrigir apresentações inadequadas do bebé, podem aumentar o fluxo sanguíneo do útero ou podem dar mais conforto. É comum médicos ou regras hospitalares restringirem a posição da parturiente, deitada de lado durante o trabalho de parto ou de costas na hora da expulsão.
Ouvir música é relaxante para algumas mulheres, para outras pode ser fonte de perturbação. O importante é que cada mulher escolha se quer ou não quer música, quando e quais músicas devem ser tocadas durante o trabalho de parto.
A) Condutas que são claramente úteis e que deveriam ser encorajadas
Plano individual determinando onde e por quem o parto será realizado, feito em conjunto com a mulher durante a gestação, e comunicado a seu marido/ companheiro e, se aplicável, a sua família.
Avaliar os factores de risco da gravidez durante o cuidado pré-natal, reavaliado a cada contacto com o sistema de saúde e no momento do primeiro contacto com o prestador de serviços durante o trabalho de parto e parto.
Monitorar o bem-estar físico e emocional da mulher ao longo do trabalho de parto e parto, assim como ao término do processo do nascimento.
Oferecer líquidos por via oral durante o trabalho de parto e parto.
Respeitar a escolha da mãe sobre o local do parto, após ter recebido informações.
Fornecimento de assistência obstétrica no nível mais periférico onde o parto for viável e seguro e onde a mulher se sentir segura e confiante.
Respeito ao direito da mulher à privacidade no local do parto.
Apoio empático pelos prestadores de serviço durante o trabalho de parto e parto.
Respeitar a escolha da mulher quanto ao acompanhante durante o trabalho de parto e parto.
Oferecer às mulheres todas as informações e explicações que desejarem.
Não utilizar métodos invasivos nem métodos farmacológicos para alívio da dor durante o trabalho de parto e parto e sim métodos como massagem e técnicas de relaxamento.
Fazer monitorização fetal com auscultação intermitente.
Usar materiais descartáveis ou realizar desinfecção apropriada de materiais reutilizáveis ao longo do trabalho de parto e parto.
Usar luvas no exame vaginal, durante o nascimento do bebé e na dequitação da placenta.
Liberdade de posição e movimento durante o trabalho do parto.
Estímulo a posições não supinas (deitadas) durante o trabalho de parto e parto.
Monitorar cuidadosamente o progresso do trabalho do parto, por exemplo pelo uso do partograma da OMS.
Utilizar ocitocina profilática na terceira fase do trabalho de parto em mulheres com um risco de hemorragia pós-parto, ou que correm perigo em consequência de uma pequena perda de sangue.
Esterilizar adequadamente o corte do cordão.
Prevenir hipotermia do bebé.
Realizar precocemente contacto pele a pele, entre mãe e filho, dando apoio ao início da amamentação na primeira hora do pós-parto, conforme directrizes da OMS sobre o aleitamento materno.
Examinar rotineiramente a placenta e as membranas.
B) Condutas claramente prejudiciais ou ineficazes e que deveriam ser eliminadas
Uso rotineiro de enema.
Uso rotineiro de raspagem dos pelos púbicos.
Infusão intravenosa rotineira em trabalho de parto.
Inserção profilática rotineira de cânula intravenosa.
Uso rotineiro da posição supina durante o trabalho de parto.
Exame rectal.
Uso de pelvimetria radiográfica.
Administração de ocitócicos a qualquer hora antes do parto de tal modo que o efeito delas não possa ser controlado.
Uso rotineiro da posição de litotomia com ou sem estribos durante o trabalho de parto e parto.
Esforços de puxo prolongados e dirigidos (manobra de Valsalva) durante o período expulsivo.
Massagens ou distensão do perineo durante o parto.
Uso de tabletes orais de ergometrina na dequitação para prevenir ou controlar hemorragias.
Uso rotineiro de ergometrina parenteral na dequitação.
Lavagem rotineira do útero depois do parto.
Revisão rotineira (exploração manual) do útero depois do parto.
C) Condutas utilizadas com insuficientes evidências que apoiem a sua clara recomendação e que devem ser utilizadas com precaução até a conclusão de novos estudos.
Método não farmacológico de alívio da dor durante o trabalho de parto, como ervas, imersão em água e estimulação nervosa.
Uso rotineiro de amniotomia precoce (romper a bolsa d’água) durante o início do trabalho de parto.
Pressão no fundo uterino durante o trabalho de parto e parto.
Manobras relacionadas à protecção ao perineo e ao manejo do polo cefálico no momento do parto.
Manipulação activa do feto no momento de nascimento.
Utilização de ocitocina rotineira, tracção controlada do cordão ou combinação de ambas durante a dequitação.
Clampeamento precoce do cordão umbilical.
Estimulação do mamilo para aumentar contracções uterinas durante a dequitação.
D) Condutas frequentemente utilizadas de forma inapropriada
Restrição de comida e líquidos durante o trabalho de parto.
Controle da dor por agentes sistémicos.
Controle da dor através de analgesia epidural.
Monitoramento electrónico fetal .
Utilização de máscaras e aventais estéreis durante o atendimento ao parto.
Exames vaginais frequentes e repetidos especialmente por mais de um prestador de serviços.
Correcção da dinâmica com a utilização de ocitocina.
Transferência rotineira da parturiente para outra sala no início do segundo estágio do trabalho de parto.
Cateterização da bexiga.
Estímulo para o puxo quando se diagnostica dilatação cervical completa ou quase completa, antes que a própria mulher sinta o puxo involuntário.
Adesão rígida a uma duração estipulada do segundo estágio do trabalho de parto, como por exemplo uma hora, se as condições maternas e do feto forem boas e se houver progresso do trabalho de parto.
Pedir que uma mulher 'empurre' o bebê na hora do parto faria uma diferença irrisória no tempo que leva para a criança nascer e poderia até causar problemas de saúde, sugere uma pesquisa. Os pesquisadores da Universidade do Texas indicam que fazer isso poderia causar problemas para a bexiga das gestantes.
Os pesquisadores observaram 320 mulheres saudáveis que davam a luz pela primeira vez, haviam tido gestações sem problemas e não precisaram de anestesia epidural durante o parto.
Eles estudaram a duração do chamado segundo estágio, quando o colo do útero está totalmente dilatado e o bebê começa a se mover.
Cansaço
Metade das mulheres receberam instruções de empurrar por 10 segundos durante uma contração e a outra metade foi instruída a fazer o que lhes "parecesse natural".
Esse estágio para o primeiro grupo levou cerca de 46 minutos, e para o segundo, 59 minutos.
Das 320 mulheres, 128 voltaram para testes após três meses.
As que receberam instrução para empurrar os bebês, apresentaram uma menor capacidade de bexiga, embora os pesquisadores lembrem que é comum que o órgão volte ao normal com o tempo.
"Geralmente é melhor para a paciente fazer o que é melhor para ela”, diz Steve Bloom, ginecologista que conduziu a pesquisa.
A equipe diz, entretanto, não desejar alarmar desnecessariamente as mulheres.
A obstetra Maggie Blott, da Enfermaria Real de Newcastle, disse que existe uma tendência a deixar que as mulheres se sintam livres para agir com naturalidade na hora do parto.
"Empurrar muito antes da hora pode exaurir a mãe e o bebê, aumentando o risco de que ela precise de assistência durante o parto e de outros problemas", diz ela.
Existem evidências de boa qualidade recomendando a profilaxia intra-parto para Streptococcus do grupo B em todos os casos de ruptura prematura das membranas durando mais de 18 horas (penicilina cristalina ou ampicilina, sendo a primeira preferível em termos de minimizar o impacto sobre a flora intestinal do recém-nascido) ou em casos de parto prematuro (abaixo de 37 semanas), exceto se a paciente tem cultura vaginal NEGATIVA recente para esse germe. Outras indicações seriam febre materna durante o trabalho de parto ou história de recém-nascido anterior afetado por Streptococcus grupo B. Não há evidências apoiando a administração rotineira de antibióticos com a finalidade de prevenir corioamnionite/endometrite a partir de 6 ou 12 horas de bolsa rota.Limites arbitrários como 6, 12, 24 ou 72 horas foram propostos sem evidências convincentes de seu impacto sobre o prognóstico materno e perinatal. Um estudo não-randomizado publicado em 1995 incluiu 566 mulheres e evidenciou que aguardar 12 ou 72 horas eram opções comparáveis em termos de complicações infecciosas e prognóstico gestacional (Shalev et al, 1995). O maior estudo conduzido sobre o tema foi o TERMPROM Study Group (1996), publicado no New England Journal of Medicine. Realizou-se um ensaio clínico randomizado incluindo 5041 mulheres com bolsa rota, comparando indução (com ocitocina ou prostaglandina) com expectação por até 4 dias. As taxas de infecção neonatal (em torno de 2 a 3%) e de cesariana (em torno de 10%) foram semelhantes nos dois grupos, porém infecção materna foi mais freqüente quando se adotou conduta expectante. A taxa de corioamnionite foi 4% no grupo que recebeu ocitocina e 8,6% no grupo em que se expectou até quatro dias. Existem outros estudos do mesmo grupo analisando grau de satisfação materna, impacto econômico e comparação de expectação em regime deinternamento versus domiciliar, posso disponibilizar para quem tiver interesse. Interessante como poucos estudos estão disponíveis. O tempo "ideal" para se aguardar o início do trabalho de parto em casos de amniorrexe prematura a termo ainda permanece por ser estabelecido. Enquanto evidências de melhor qualidade não estão disponíveis, há que se considerar as características individuais e a vontade materna, depois do esclarecimento sobre possíveis riscos e benefícios pertinentes à indução versus expectação.Amniorrexe prematura = ruptura da bolsa das águas (perda de líquido amniótico) ANTES de se iniciar o trabalho de parto. Inclui todos os casos em que o trabalho de parto não se desencadeia nas primeiras duas horas depois da ruptura.Amniorrexe precoce = ruptura da bolsa das águas no início ou até duas horas antes do trabalho de parto. Amniorrexe prematura A TERMO = a bolsa se rompe antes do início do trabalho de parto mas a gravidez já atingiu ou ultrapassa as 37 semanas de gravidez.Amniorrexe prematura PRÉ-TERMO = a bolsa se rompe antes do início do trabalho de parto ANTES de 37 semanas de gravidez.Corioamnionite = infecção da câmara âmnica, ou seja, das membranas e do líquido amniótico. Pode complicar os casos de bolsa rota prolongada e é mais freqüente quanto maior for o número de toques e maior o tempo entre o primeiro toque e o parto, donde o axioma que repito: SE TOQUE - NÃO TOQUE!
Uma polêmica sobre a conduta na ruptura prematura da bolsa das águas Como proceder quando a bolsa se rompe antes do trabalho de parto ter iniciado?A grande dúvida surge, pois, quando há perda de líquido, tanto a mãe quanto o feto ficam expostos a alguns riscos. Entre eles destaco o risco de infecção fetal e materna. Quanto tempo o organismo leva para o desenvolvimento de uma infecção após a ruptura é algo variável entre as gestantes e também depende de alguns fatores externos, como a quantidade de toques realizados durante o trabalho de parto. Por isso, os estudos científicos mostram resultados controversos. Dependendo da idade gestacional em que a ruptura aconteça a conduta pode ser bastante distinta. Antes de 24 ou 26 semanas de gestação a conduta é praticamente unânime entre os estudiosos, pois o feto é inviável para a vida extra uterina e portanto costuma-se interromper a gestação.Entre 24 e 34 semanas costuma-se ter conduta expectante com monitorização para detectar sinais precoces de infecção ou sofrimento fetal e se houver algum sinal negativo a gestação deverá ser interrompida.Após 34 semanas de gestação a conduta é a resolução da gestação. Existem, porém, alguns questionamentos à respeito da conduta a ser tomada e temos diferentes respostas nos trabalhos científicos:• Quanto tempo pode-se esperar entre a ruptura da bolsa e o nascimento do bebê?• Devemos induzir o parto logo que tiver o diagnóstico de bolsa rota?• Se formos induzir, qual é a melhor droga a ser utilizada?• Devemos usar antibióticos profiláticos e qual seria o melhor momento de iniciar seu uso?Estas perguntas deixam dúvidas para o obstetra mais cuidadoso que não deseja realizar intempestivamente uma cesariana. Em alguns pontos existem unanimidades nos trabalhos científicos. Grande parte dos autores observou que a maioria das gestantes, a termo (37 semanas ou mais de gestação) entram em trabalho de parto espontaneamente nas primeiras 8 horas após a ruptura da bolsa. Eles observaram que a incidência de infecção no neonato só aumenta após 24 horas de bolsa rota. Com isso estaremos seguras dentro das primeiras 24 horas aguardando o nascimento do bebê. O melhor momento para iniciar a indução de parto é outra controvérsia. Como não existe unanimidade, cada obstetra adota a conduta com a qual tiver melhor experiência. Alguns profissionais, se a bolsa romper à noite, costumam esperar até a manhã seguinte para iniciar uma indução com drogas, isso se a gestante não tiver entrado em trabalho de parto espontaneamente. Se a bolsa se rompe pela manhã, podem esperar umas 6 horas para iniciar a indução com drogas. Se a gestante não tiver contrações até o final do dia, é possível retirar a indução, aguardar mais uma noite, e, se a paciente durante esta noite não evoluir para trabalho de parto, na manhã seguinte avaliar a gestante e bebê e se o colo permanecer desfavorável talvez realizar uma cesariana. Um recurso interessante nesses casos é a estimulaação com acupuntura que pode ser realizada em todas as gestantes assim que é diagnosticada uma bolsa rota. No geral, a maioria das gestantes entra em trabalho de parto espontaneamente nas primeiras 6 a 8 horas. Na verdade, o mais importante é não ter regra fixa e avaliar cada caso para saber qual é a melhor conduta quando se tem uma bolsa rota.O uso de antibióticos profiláticos parece não ter efeito em diminuir a incidência de infecção no bebê. Quando a gestante tem um diagnóstico prévio da presença de estreptococcos do grupo B na secreção vaginal, o uso do antibiótico parece diminuir a infecção do neonato.A gestante com bolsa rota se possível não deve ser tocada, pois o toque eleva acentuadamente a incidência de infecção no neonato.Para esperar ou induzir um trabalho de parto é sempre necessário avaliar o bem estar fetal na nova situação. Esta avaliação pode ser feita simplesmente escutando os batimentos cardíacos fetais através do sonnar ou de um registro gráfico como a cardiotocografia.Como saber que a bolsa rompeu?Quando há eliminação de grande quantidade de água via vaginal que molha a roupa e escorre pelas pernas com odor semelhante a água sanitária ou ao ejaculo do homem. Este tipo de ruptura não gera dúvidas para ninguém, porém, quando a ruptura é parcial o líquido pode sair em pequena quantidade podendo ser confundido com um corrimento ou urina. Quando houver uma eliminação deste tipo é importante que a gestante cheire a secreção para tentar diferenciá-la e coloque outra roupa íntima limpa, seca e clara para poder observar se a eliminação irá se repetir, se isto acontecer deverá analisar todas as características da secreção. Sempre que houver dúvida o profissional deve ser avisado para elucidar o caso através de exames da secreção vaginal e da própria aparência da vagina.Para que possam avaliar a dificuldade em se determinar uma conduta com precisão em caso de bolsa rota, acessem alguns resumos de trabalhos científicos.�
Pesquisadores da Universidade de British Columbia, no Canadá, constataram que os partos realizados em casa são mais seguros que em hospitais. Eles estudaram 862 partos em domicílio feitos por médicos, 743 em hospitais e 571 realizados por parteiras. Em casa, o índice de complicações de todos os tipos diminui. A incidência de infecções foi cinco vezes maior nos hospitais. Nos casos atendidos por parteiras não foram registradas mortes. Nos hospitais, o índice de óbitos foi de 0,1%. Nos atendimentos domésticos por médicos, essa taxa foi de 0,3%.
"Desde a mais remota antigüidade as mulheres procuravam posições que facilitassem o parto. Nas gravuras antigas o mais comum é ver mulheres ajoelhadas, de cócoras, ou em banquinhos baixos de parto. De um jeito ou de outro o que se observa é que as costas estão em posição vertical. A posição das pernas é variável.
Também é muito comum ver nessas figuras alguém dando suporte por trás, segurando a parturiente por baixo dos braços. Às vezes é um homem, em outras é uma mulher. Até hoje, nas comundades nativas (índios brasileiros, por exemplo) o parto ainda acontece dessa forma. É claro que estamos falando aqui do parto em si, e não do trabalho de parto, que pode durar horas e até dias.
A posição de cócoras é vantajosa durante o período expulsivo, que dura de alguns minutos a uma hora, na maioria dos casos. Durante todo o trabalho de parto a mulher deve ficar em poses variadas, sentada, ajoelhada, andando, etc. Na civilização ocidental, com a entrada da figura do obstetra no parto, as mulheres foram colocadas deitadas de costas em mesas cada vez mais específicas, com as pernas abertas, para que a região genital pudesse ser bem observada. E assim é que funciona até hoje, para a maioria dos médicos e hospitais. Por outro lado vários artigos já foram publicados enumerando as vantagens do parto verticalizado em relação à posição de litotomia (deitada de costas).
Entre as vantagens podemos citar algumas:
- O parto é mais rápido, pois é auxiliado pela gravidade; - A oxigenação do bebê é melhor, pois não ocorre a compressão da veia cava pelo peso do útero; - A necessidade de episiotomia é menor; - A mulher se sente mais no controle da situação; - O companheiro tem uma participação mais ativa ao prover o suporte da posição
A desvantagem é que os médicos não conseguem controlar o parto da forma como foram ensinados.
Pensando nisso foi criada uma cadeira para parto de cócoras, onde a mulher fica em uma altura suficiente para que o obstetra fique com um bom campo visual.
No entanto, um fenômeno curioso tem ocorrido. Alguns hospitais que adquiriram a cadeira alegam que há pouca procura e que elas foram "encostadas". Muitos obstetras afirmam que não fazem parto de cócoras porque não têm a cadeira especial à diposição.
A realidade é que não há necessidade de cadeiras especiais para se fazer um parto de cócoras. Basta que a mulher suba na cama comum, ajoelhada entre as contrações e acocorada na hora das contrações, apoiando-se de um lado no companheiro, do outro em uma enfermeira ou auxiliar.
Também é possível para o companheiro ficar sentado sobre a banqueta que fica ao lado da cama, enquanto a parturiente se acocora e se apoie nas pernas abertas do companheiro, de costas para ele.
Enfim, um pouco de boa vontade, criatividade e confiança no instinto da mulher são suficientes para se fazer um parto de cócoras em qualquer ambiente, hospitalar ou não. Muitas vezes a presença da doula pode ser uma fonte de inspiração e sugestões para um médico que há muito tempo não presencia um parto natural. Para eles é difícil fugir dos protocolos que imperam na instituição, mas depois que o fazem, ficam surpresos com os resultados e muitas vezes emocionados.
Com relação à preparação, não há necessidade de ser uma atleta ou uma índia para parir de cócoras. O hábito de se agachar durante a gestação, ou mesmo ficar alguns minutos de cócoras diariamente, por exemplo na hora da TV, já é o suficiente. Mas mesmo uma mulher sem essa preperação, que não costuma ficar acocorada, pode perfeitamente ficar alguns minutos nessa posição durante as contrações do período expulsivo.
No entanto a posição melhor para o parto não é a de cócoras, deitada, de quatro ou de joelhos. A melhor posição é aquela que a mulher escolhe, por se sentir melhor e mais no controle de seu processo de parto. Esse deveria ser o objetivo da obstetrícia e da boa assistência ao parto: oferecer um ambiente de parto onde a mulher possa se concentrar naquilo que seu corpo pede."
