O risco das rotinas pré-natais
Já tinham pensado sobre isto?
Dificilmente encontramos uma mãe que não lhe tenha acontecido algo do género :(
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Intervenções de rotina
Os avanços nos cuidados médicos têm ajudado a que o parto seja mais seguro, especialmente para as mulheres com gravidezes de alto risco e para os bebés prematuros.As intervenções obstétricas como o cateter intravenoso (IV), o monitor fetal electrónico, condução do trabalho de parto e a anestesia epidural são rotinas em muitos hospitais. No entanto, as investigações não têm demonstrado que o uso rotineiro destas intervenções melhore
os resultados do parto em todas as mulheres.
Assim, as investigações sugerem que a menos que exista uma indicação médica clara para
realizar uma intervenção, interferir com o processo natural do trabalho de parto e parto não é provavelmente benéfico, e que na realidade pode ser prejudicial. As intervenções podem ser
tão simples como a separação das mães e dos seus bebés imediatamente após o parto, ou
complexas como o uso contínuo do monitor fetal para um trabalho de parto normal.
Restrições na ingestão de alimentos e líquidos
Restringir os líquidos e alimentos durante o trabalho de parto é uma tradição obstétrica amplamente aceitada.
Começou aproximadamente há 50 anos, quando as mulheres davam á luz sobre anestesia geral,
sem protecção das suas vias aéreas. A tradição está baseada na crença de que o jejum reduz os
conteúdos no estômago e por tanto, a possibilidade que os conteúdos gástricos entrem nos pulmões por aspiração, se uma mulher vomita enquanto se encontra sob o efeito da anestesia. Todavia as técnicas de anestesia têm melhorado significativamente nos últimos 50 anos. A anestesia geral praticamente desapareceu na obstetrícia moderna, a aspiração dos brônquios é muito raramente utilizada na anestesia moderna, nenhum período de jejum garante um estômago vazio e claro, os líquidos de limpeza actuam no estômago quase de imediato. Por estas razões, muitos profissionais de saúde optam por não restringir os alimentos e líquidos durante um normal trabalho de parto.
A Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) e o Colégio Americano de Obstetrícia e
Ginecologistas (ACOG) recomendam que sejam dados líquidos apropriados ás mulheres de baixo
risco, em trabalho de parto.
As Parteiras frequentemente recomendam snacks suaves e líquidos, de forma a fornecer energia á mulher.
A Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia do Canadá refere que "á mulher em trabalho de parto deverão ser oferecidos líquidos suaves ou dietéticos".
O "The Cochrane Pregnancy and Childbirth Group" recomenda a ingestão de alimentos suaves, fracos em gorduras durante o trabalho de parto.
Anestesiologistas têm conduzido estudos sobre a segurança de comer durante o trabalho de parto.
A tradição de restringir a ingestão de alimentos ou líquidos mudou, visto que novas evidências e novas técnicas médicas emergiram.
O uso de Líquidos Intravenosos
A terapia intravenosa (IV) tem sido utilizada de forma rotineira para prevenir a desidratação nas
mulheres, ás quais restringem a ingestão de alimentos e líquidos, e para prover o acesso
rápido à veia em caso de emergência.
Todavia o uso do soro intravenoso em todas as mulheres em trabalho de parto tem sido
questionado.
As emergências que ameaçam a vida são muito raras em partos de baixo risco, as soluções intravenosas não proporcionam nem a nutrição, nem energia que oferece a comida e os líquidos, algumas mulheres acham a canalização dolorosa e stressante, para além de que os soros dificultam a mudança de posição e o livre movimento da mulher. De acordo com a base de
dados Cochrane, o uso rotineiro do soro intravenoso é improvavelmente benéfico.
Se o trabalho de parto é induzido, ou acelerado, se se aplica a anestesia epidural ou se se proíbe de tomar líquidos e/ou comer, a solução intravenosa é necessária.
Monitorização Fetal Electrónica Contínua
A frequência cardíaca do bebé pode ser monitorizada quer seja por auscultação (escutando com um Doppler ou estetoscópio) ou por um Monitor Electrónico Fetal (MEF). O MEF pode-se realizar continuamente ou de forma intermitente.
Um exemplo de monitorização electrónica intermitente é quando a mulher é monitorizada por 20 minutos, em cada hora, e se retira nos restantes 40 minutos, enquanto que o monitor está desligado a mulher tem liberdade para se movimentar e utilizar técnicas de alívio e conforto como a banheira ou o duche. O uso do MEF contínuo restringe a habilidade da mulher para mover-se e mudar de posição, ou seja, fica restringida á cama. As recomendações da monitorização por auscultação dependem de se o trabalho de parto é de alto ou baixo risco.
Para um trabalho de parto de baixo risco, os peritos recomendam que se escutem os
batimentos cardíacos do bebé em cada 30 minutos durante o trabalho de parto activo, e em
cada 15 minutos, durante a segunda fase. Num trabalho de parto de alto risco em cada 15
minutos e 5 minutos respectivamente. 7,8
De acordo com ACOG e a Association of Women´s Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN) as mulheres sem complicações podem ser monitorizadas quer seja por auscultação intermitente, quer por MEF intermitente. 7,8 Os estudos que comparam a auscultação com o MEF revelam que não há diferença nos resultados para o bebé. No entanto, as mães a que se aplicou o MEF tiveram maior número de cesarianas. 4 ACOG sugere usar a auscultação intermitente em lugar do MEF como uma forma de diminuir o índice de cesarianas.
Converse com o seu médico sobre o uso de auscultação ou de MEF intermitente em lugar do
uso contínuo. 4
Todavia, se tiver alguma complicação médica, se o seu trabalho de parto for induzido, ou acelerado artificialmente, se lhe é dada uma epidural, ou se surge algum problema durante o trabalho de parto, a monitorização electrónica fetal torna-se necessária.
Acelerar o trabalho de parto: Ruptura Artificial de Membranas e condução
Não permitir que o trabalho de parto se alargue demasiado pode soar atractivo, mas interferir
com o ritmo e a duração do trabalho de parto sem nenhuma indicação médica não é benéfico.
Cada trabalho de parto é único e influenciado por um número de factores, incluindo o tamanho, a
posição do bebé, a possibilidade de a mulher em trabalho de parto mover-se livremente, a
confiança que a mulher sente quando é devidamente apoiada e continuamente. Romper a
bolsa de águas (ruptura de membranas) pode encurtar o trabalho de parto mas existem
desvantagens. 4
O saco amniótico, ou bolsa de águas que rodeia o bebé protege-o de infecções e da pressão enquanto se move pelo canal de parto.
Estudos sugerem que quando as membranas se rompem numa fase inicial do trabalho de parto, o índicede cesarianas aumenta. 10 A ruptura prolongada das membranas associa-se com um alto risco de infecções tanto para a mãe como para o bebé, na verdade, o relógio começa a contar uma vez que a bolsa se rompe. Se o trabalho não progride, quem lhe estiver a atender no parto pode sugerir o uso artificial de oxitocina para acelerar o trabalho de parto. No trabalho de parto natural, a oxitocina é liberta pelo cérebro.
Quando a oxitocina alcança um nível elevado, as endorfinas são segregadas. Endorfinas, hormonas naturais do corpo, que reduzem a dor, e ajudam a mulher a enfrentar a dor do trabalho de parto. A oxitocina artificialmente administrada através soluções intravenosas, não chega até ao cérebro, pelo que, não causa a libertação de hormonas redutoras da dor, as endorfinas.
A oxitocina altera também o trabalho de parto de várias formas. As contracções das mulheres que foram administradas oxitocina são mais fortes, longas e frequentemente mais dolorosas. Se se administrou oxitocina, a mulher necessita de outras intervenções como o soro e a monitorização contínua. Com a oxitocina usualmente a mulher fica confinada á cama, sem
a comodidade do movimento ou outras.
Contracções mais fortes, perda de endorfinas e impossibilidade de usar medidas de conforto e
alívio da dor, aumentam a possibilidade de que a mulher necessite de anestesia epidural.
De acordo com Cochrane Pregnancy and Chilbirth Group, "permitir que as mulheres se
movimentem, comam e bebam líquidos,
conforme elas desejarem, será no mínimo tão eficaz e mais agradável para a maioria das
mulheres consideradas para a aceleração do trabalho de parto. As investigações sugerem que
a amniotomia (ruptura artificial das membranas)
e a condução com oxitocina, deverão ser reservadas para aquelas mulheres com um real
anormal progresso do trabalho de parto. 10 Estas práticas não deverão ser praticadas rotineiramente.
Anestesia Epidural
A maioria das mulheres tem medo da dor do parto e anseiam pela utilização de medicamentos
para a dor, especialmente quando o medicamento é tão efectivo como o bloqueio epidural para
aliviar a dor.
Em alguns hospitais é administrada a anestesia epidural a mais de 90% das mulheres durante o
trabalho de parto.
Num inquérito realizado nos EUA, 60% das mulheres responderam ter recorrido á epidural. Contudo, entre 26% e 41% destas mulheres ignoraram os efeitos colaterais
desta anestesia. 11
Com o bloqueio epidural, os músculos da pélvis relaxam-se tanto, que pode levar mais tempo ao
bebé, a rodar e descer através do canal de parto.
A ausência da dor pode interferir com a libertação natural de oxitocina e pode levar á necessidade de estimular o trabalho de parto com oxitocina artificial. Como o fármaco utilizado na
epidural pode causar quebra de tensão arterial na mulher em trabalho de parto, o uso de fluidos
através de soros intravenosos antes e durante a anestesia são recomendados. Também devido á
probabilidade de diminuição da pressão arterial, o uso de monitor fetal contínuo é necessário.
As alterações fisiológicas no trabalho de parto e parto, e as intervenções requeridas para
assegurar a segurança da mãe e do bebé durante uma anestesia epidural estabelecem o cenário
para um número de possíveis efeitos não intencionados.
Os estudos demonstram que o bloqueio epidural está associado com um índice mais baixo de
partos vaginais, com um índice mais elevado de partos instrumentalizados (ventosa e fórceps), e
com trabalhos de partos mais prolongados, particularmente em mulheres que vão ter o
primeiro filho. Os estudos mostram também que as mulheres a quem se administrou a epidural
têm uma taxa mais alta de febre durante o trabalho de parto. Como resultado, o bebé pode
necessitar de realizar análises e tratamento contra uma possível infecção, causando a separação
entre mãe e bebé. 12
Existe evidência de que o uso de anestésicos epidurais, especialmente para prímigestas,
aumenta a taxa de nascimentos por cesariana. 13
Faz sentido avaliar cuidadosamente os riscos e os benefícios da anestesia epidural antes de tomar uma decisão pessoal. Cada trabalho de parto é único. Se o seu trabalho de parto é anormalmente longo e está cansada, o uso da epidural pode proporcionar descanso e ser benéfico. Existem de igual forma, indicações médicas para a aplicação da anestesia epidural, como por exemplo, uma cesariana. Se está activa no trabalho de parto, tem liberdade de movimento e tem acesso a outras formas de alívio e conforto, é menos provável que necessite de uma epidural, e que a requeira numa fase precoce do trabalho de parto, ou que necessite de uma grande quantidade de medicamento. Caso seja solicitada, uma dose menor do medicamento, e aplicada mais tardiamente no trabalho de parto, permitirá que se elimine antes que se inicie a fase de expulsão e reduzir assim a quantidade de efeitos não desejados.
Recomendações de Lamaze Internacional
Lamaze Internacional recomenda que evite as restrições para comer e beber, que comente com
o seu médico o uso de soluções intravenosas, o MEF contínuo, a ruptura artificial das membranas (amniotomia), a condução do trabalho de parto e a anestesia epidural. Procure
que só sejam utilizadas quando exista indicação médica.
Lamaze Internacional recomenda-lhe que tenha confiança na sua própria habilidade
para dar á luz sem intervenções de rotina. Eleja cuidadosamente o pessoal de saúde que atenderá
o parto, assim como o lugar para o nascimento, assegurando-se que utilizam estas intervenções
só em caso de serem medicamente necessárias.
Referências
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Canada (SOGC). (1998). Healthy beginnings:
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http://www.sogc.medical.org/
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Washington, DC: Association of Women’s
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Cochrane Library (Issue 2). Oxford: Update
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11. Declerq, E., Sakala, C., Corry, M., et al.
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12. Lieberman, E., & O’Donoghue, C. (2002).
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American Journal of Obstetrics and Gynecology,
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(Cochrane Review). In The Cochrane Library
(Issue 3). Oxford: Update Software.
Elaborado pelo Conselho de Educação do Instituto Lamaze
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